Документ:Приказ от 26.02.2021 № 262-Д Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Приказ от 26.02.2021 № 262-Д Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Закон

Юрисдикция:: Россия

Принявший орган:: Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Дата принятия:: 2021-02-26 00:00:00

Дата публикации:: 2021-04-19 20:15:20

Языки:: Русский язык

Шаблон: п·о·и

Форма: о·с

Утратил силу приказом Министерством здравоохранения Республики Башкортостан от 27.07.2022 года № 1286-Д

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

ПРИКАЗ

26 февраля 2021 года № 262-Д

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА СКОЛКОВО)

Зарегистрирован в Государственном комитете Республики Башкортостан по делам юстиции 26.03.2021 года № 167 2 5

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ О лицензировании отдельных видов деятельности, Федеральным законом Об основах охраны здоровья гражданв Российской Федерации, Федеральным законом от 27 июля 2010 года № 210-ФЗ Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг, постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково), Указом Главы Республики Башкортостан от 10 ноября 2015 года № УГ-291 Об утверждении Адми нистративного регламента предоставления Министерством здравоохранения Республики Башкортостан государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности медицинских организаций (за исключением медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти), постановлением Правительства Республики Башкортостан от 9 июля 2014 года № 310 Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Республики Башкортостан, приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Республики Башкортостан в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково):

1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково) (приложение № 1);

1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково) по одному или нескольким адресам осуществления медицинской деятельности, не предусмотренным лицензией или с намерением внести изменения в перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность, не предусмотренных лицензией (приложение № 2);

1.3. заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково) (приложение № 3);

1.4. заявление о прекращении лицензируемого вида медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково) (приложение № 4);

1.5. заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий (приложение № 5);

1.6. заявление об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных Министерством здравоохранения Республики Башкортостан документах (приложение № 6).

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 11 декабря 2017 года № 3169-Д Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Башкортостан при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра Сколково).

3. Направить настоящий приказ на государственную регистрацию в Государственный комитет Республики Башкортостан по делам юстиции.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

М. В. Забелин

Приложение № 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 155-Д

Регистрационный номер: __________________________ от ____ _________20____ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от _________________________________

(наименование юридического лица)

_________________________________

(Ф. И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ*

о предоставлении лицензии** на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ

(далее — заявление о предоставлении лицензии)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

№	Сведения о соискателе лицензии	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	_____________________________________ (наименование документа) Выдан _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) _____________________________________ (дата выдачи документа) ____________________________________________(дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке соискателя лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ на учет в налоговом органе	_____________________________________ (наименование документа) Выдан_______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата _______________________________ (дата выдачи документа) Дата постановки на учет _______________
10	В заявлении от иностранного юридического лица — участника международного медицинского кластера (далее — иностранное юридическое лицо) указываются следующие сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации:
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года № 160-ФЗ Об иностранных инвестициях в Российской Федерации
10.3	Номер записи аккредитации, дата аккредитации
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика
10.5	Код причины постановки на учет
11	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса) Перечень работ, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ — с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня	Заполнить Приложение № 1 к заявлению о предоставлении лицензии
12	Лицензируемый вид деятельности	Деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ
1 3	Сведения о помещениях, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости	___________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) ___________________________ (вид права) ___________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) ___________________________ (номер государственной регистрации права) ________________________ (дата государственной регистрации права)
1 4	Сведения о наличии заключени я органов Министерства внутренних дел по Республике Башкортостан о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны	Бланк: серия ___________ № ____________________ Дата выдачи ___________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением МВД по Республики Башкортостан): ________________________________ ___________________________
1 5	Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации	1. Номер заключения_________________ 2. Дата выдачи заключения __________________________
16	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)	Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию ___________________________ №_________________________ дата выдачи ________________
17	Контактный номер телефона и официальный адрес электронной почты	___________________________ (контактный телефон) ___________________________ (адрес электронной почты)
18	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении направить (***) прошу выдать или направить (отметить):	а) в форме электронного документа по адресу электронной почты б) на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу
19	Выписку из реестра лицензий оформить и предоставить (отметить)	Оформить (***)
		В форме электронного документа направить по адресу электронной почты	На бумажном носителе (***): а) выдать лично; б) направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по почтовому адресу

К заявлению о предоставлении лицензии прилагаются:

1. Сведения о видах работ (услуг) с указанием адреса (адресов), на которых планируется осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (адреса территориально обособленных объектов) (приложение № 1);

2. Опись документов***** к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (далее — Опись документов).

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица __________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. (последнее — при наличии), должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности

__________________________________________________________________________________

Ф. И.О. (последнее — при наличии) лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

___ ____________ 20___ г. ________________________________

(подпись)

М. П. (при наличии)

(*) к заявлению о предоставлении лицензии прилагаются копии документов***** (перечисленные в Описи документов согласно Приложению № 2) в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ О лицензировании отдельных видов деятельности, пунктами 7 и 7(1) Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085.

(**) заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ направляется:

организациями, за исключением организаций оптовой торговли лекарственными средствами и аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, планирующих осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня.

иностранными юридическими лицами — участниками проекта международного медицинского кластера, планирующими осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, предусматривающей их приобретение, хранение и использование в медицинских целях.

(***) нужное указать.

(****) предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе предусмотрено за плату в размере 3000 рублей, внесение которой осуществляется перед представлением в уполномоченный орган, осуществляющий лицензирование, заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии в виде выписки или одновременно с подачей в лицензирующий орган такого заявления (приказ Министерства экономического развития Российской Федерации от 06.11.2020 № 742 Об установлении размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата).

(*****) соискатель лицензии вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении.

Приложение № 1

<a name="_Toc446683955">к заявлению о предоставлении лицензии</a>

<a name="_Toc446683956">на осуществление деятельности</a>

по обороту наркотических средств и психотропных веществ, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 155-Д

СВЕДЕНИЯ

о видах работ и услуг, составляющих деятельность

по обороту наркотических средств и психотропных веществ,

которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ :

_______________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Адрес (с указанием почтового индекса) места осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ: ________________________________________

__________________________________________________________________________________

(указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п	Перечень видов работ (услуг)* (указать только планируемые к выполнению виды работ (услуг) — с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица __________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. (последнее — при наличии), должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности __________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. (последнее — при наличии) лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

___ ____________ 20___ г. ________________________________

(подпись)

М. П. (при наличии)

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, утвержденному

приказом Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 155-Д

Опись документов к заявлению

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств и психотропных веществ

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________________

_________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения Республики Башкортостан нижеследующие документы для предоставления лицензии по обороту наркотических средств и психотропных веществ:

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление с приложением
2	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
3	Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ оборудования,
4	Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня
5	Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом
6	Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня
7	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени соискателя лицензии

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ ______________________________________________________________________ __________

(наименование соискателя лицензии)

представил в Министерство здравоохранения Республики Башкортостан вышеуказанные документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ.

Документы сдал соискатель лицензии (уполномоченный представитель соискателя лицензии) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) ____________________________________ должность ____________________________________ подпись	Документы принял должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Башкортостан _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) _____________________________________ должность ______________________________________ подпись
Дата ____ _________ 20____ г. _________________________________ (реквизиты доверенности)	Дата ____ _________ 20____ г. Входящий номер ______________________ Штамп отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 155-Д

Регистрационный номер: ______________________________ от ____ ________20____ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ___________________________________

(наименование юридического лица)

_____________________________________

(Ф. И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени указанного юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ*

о переоформлении лицензии**

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ с указанием адреса (адресов), не предусмотренного лицензией,

и (или) работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,

не предусмотренных лицензией (далее — заявление о переоформлении лицензии)

Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ* №________________________________, выданную ________________________________

дата выдачи лицензии с ____ ________ 20___г.

срок действия лицензии с ____ _________ 20___г.

или бессрочно (включить все действующие объекты, на которых осуществляется вышеуказанная деятельность для объединения в единую лицензию, указав все номера и даты выдачи имеющихся лицензий, подлежащих переоформлению)

в с намерением лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ по адресу (адресам) места ее осуществления, не предусмотренному лицензией***

с намерением лицензиата выполнять работы (оказывать услуги), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, не предусмотренные лицензией ***

№ п/п	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	_________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации)
10	Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (адреса территориально обособленных объектов), не предусмотренных лицензией, с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (указываются в приложении № 1 к заявлению о переоформлении)	Заполнить приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии
11	Сведения о работах с указанием адреса (адресов), на которых планируется их осуществление (указываются в приложении № 2 к заявлению о переоформлении)	Заполнить приложение № 2 к заявлению о переоформлении лицензии
12	В заявлении от иностранного юридического лица — участника международного медицинского кластера (далее — иностранное юридическое лицо) указываются следующие сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации:
12.1	Наименование иностранного юридического лица
12.2	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года № 160-ФЗ Об иностранных инвестициях в Российской Федерации
12.3	Номер записи аккредитации, дата аккредитации
12.4	Идентификационный номер налогоплательщика
12.5	Код причины постановки на учет
12.6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала (с указанием почтового индекса), также номер телефона и в случае, если имеется, адрес электронной почты филиала иностранного юридического лица
13	Лицензируемый вид деятельности	Деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ
14	Сведения, подтверждающие наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином реестре недвижимости	_________________________________ (наименование органа (организации), выдавшей документ) _________________________________ (вид права) _________________________________ (кадастровый (условный) номер объекта права) _________________________________ (номер государственной регистрации права) _________________________________ (дата государственной регистрации права)
15	<a name="_Toc446683951">Сведения о наличии заключени я органов Министерства внутренних дел по Республике Башкортостан о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны</a>	Бланк: серия ________________________ № _________________________________ Дата выдачи ________________________ Адрес места осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании (указать в соответствии с выданным заключением МВД Республики Башкортостан) ___________________________________
16	<a name="_Toc446683959">Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу объекта</a> (Заполняется при намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии	Наименование документа______________ ____________________________________ рег. № _____________________________ Дата выдачи _____________________ Специальность__________________ (указать наименование специальности)
17	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ	Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию ______________________________ №__________________ дата выдачи ___________
18	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица
19	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении направить (***) прошу выдать или направить (отметить)	в форме электронного документа по адресу электронной почты на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении направить по почтовому адресу
20	Выписку из реестра лицензий оформить и предоставить (отметить)	Оформить (***)
		В форме электронного документа и направить по адресу электронной почты	На бумажном носителе (***): а) выдать лично; б) направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по почтовому адресу

К заявлению о переоформлении лицензии прилагаются:

1. Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, не предусмотренных лицензией (приложение № 1);

2. Сведения о работах

3. Опись документов ***** к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ с указанием адреса (адресов) осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, не предусмотренных лицензией, и (или) работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией (далее — Опись документов).

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

<a name="_Toc446683961">Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица </a>

_____________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. (последнее — при наличии), должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности

_____________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. (последнее — при наличии) лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

___ ____________ 20___ г.                                         ________________________________

(подпись)

М. П. (при наличии)

(*) к заявлению о переоформлении лицензии прилагаются копии документов***** и сведения (перечисленные в Описи документов согласно Приложению №   3) в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ О лицензировании отдельных видов деятельности, пунктами 7 и 7(1) Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года №   1085.

(**) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ направляется:

организациями, за исключением организаций оптовой торговли лекарственными средствами и аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, планирующих осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня;

иностранными юридическими лицами — участниками проекта международного медицинского кластера, планирующими осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, предусматривающей их приобретение, хранение и использование в медицинских целях.

(***) нужное указать.

(****) предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе предусмотрено за плату в размере 3000 рублей, внесение которой осуществляется перед представлением в уполномоченный орган, осуществляющий лицензирование, заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии в виде выписки или одновременно с подачей в лицензирующий орган такого заявления (приказ Министерства экономического развития Российской Федерации от 06.11.2020 № 742 Об установлении размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата).

(*****) лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ

с указанием адреса (адресов) осуществления деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, не предусмотренных лицензией, и (или) работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,

не предусмотренных лицензией, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 115-Д

СВЕДЕНИЯ

об адресе (адресах) места (мест) осуществления деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ, не предусмотренных лицензией

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

№ п/п	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, не предусмотренных лицензией, (адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности, категория помещения хранения, место расположения помещения хранения в здании указать в соответствии с выданным заключением МВД Республики Башкортостан)	Перечень видов работ (услуг)*

<a name="_Toc446683964">*Перечень видов работ (услуг) указать в соответствии с Перечнем работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085.</a>

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _____________________________________________________________________________________________

(Ф. И.О. (последнее — при наличии), должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности

(Ф. И.О. (последнее — при наличии) лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

___ ____________ 20___ г.                                         ________________________________

(подпись)

М. П. (при наличии)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ

с указанием адреса (адресов) осуществления деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, не предусмотренных лицензией, и (или) работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,

не предусмотренных лицензией, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 115-Д

СВЕДЕНИЯ

о работах (услугах) составляющих деятельность по

___________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

№ п/п	Адрес (адреса) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ	Перечень видов работ (услуг)*, составляющих лицензируемый вид деятельности, не предусмотренных лицензией

Перечень видов работ (услуг) указать в соответствии с Перечнем работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _____________________________________________________________________________

(Ф. И.О.

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности _____________________________________________________________________________

(Ф. И.О.

___ ____________ 20___ г.                                          ________________________________

(подпись)

М. П. (при наличии)

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ

с указанием адреса (адресов) осуществления деятельности по обороту наркотических средств

и психотропных веществ, не предусмотренных лицензией, и (или) работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности,

не предусмотренных лицензией, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 115-Д

Опись документов к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ с указанием адреса (адресов) осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, не предусмотренных лицензией, и (или) работ (услуг), составляющих лицензируемый

вид деятельности, не предусмотренных лицензией

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _____________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в Министерство здравоохранения Республики Башкортостан нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, в с намерением лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией*;

с намерением лицензиата выполнять работы (оказывать услуги), не предусмотренные лицензией ;

* нужное указать

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление с приложениями
2	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений,
3	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ оборудования
4	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата

Документы сдал лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) ____________________________________ должность ____________________________________ подпись	Документы принял должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Башкортостан _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) _____________________________________ должность ______________________________________ подпись
Дата ____ _________ 20____ г. ____________________________________ (реквизиты доверенности)	Дата ____ _________ 20____ г. Входящий номер ______________________ Штамп отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

Приложение № 3

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 155-Д

Регистрационный номер: ______________________________ от ____ _________20____ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ БАШКОРТОСТАН

от ____________________________________

(наименование юридического лица)

________________________________________

(Ф. И.О. руководителя юридического лица или лица, уполномоченного действовать от имени

указанного юридического лица)

ЗАЯВЛЕНИЕ*

о переоформлении лицензии**

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, с указанием сведений о реорганизации юридического лица,

об изменении его наименования, изменении места нахождения юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест её осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый

вид деятельности) (далее — заявление о переоформлении лицензии)

Прошу переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ * № ______________________________,

выданную ____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

дата выдачи лицензии ____ _________20___г.

срок действия лицензии ____ _________20___г.

в связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования***;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния***;

изменением наименования юридического лица***;

изменением места нахождения юридического лица***;

изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)***;

прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления***;

прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности***;

№ п/п	Сведения о лицензиате	Сведения, изложенные в документах
1	Организационно-правовая форма юридического лица
2	Полное наименование юридического лица
3	Сокращенное наименование юридического лица (в случае если имеется)
4	Фирменное наименование юридического лица (в случае если имеется)
5	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	_________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации)
8	Идентификационный номер налогоплательщика
9	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	_________________________________ (наименование документа) Выдан ___________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата ____________________________ (дата выдачи документа) _________________________________ (дата государственной регистрации)
10	Сведения об адресе (адресах) места (мест) осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (заполняется в случае изменения адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)
11	Сведения об адресе (с указанием даты фактического ее прекращения)
12	Сведения о видах работ (услуг), выполнение которых прекращается при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (указываются по конкретному адресу осуществления деятельности) (указываются в приложении № 1 к заявлению о переоформлении лицензии)	Заполняется приложение № 1 к заявлению о переоформлении лицензии
13	В заявлении от иностранного юридического лица — участника международного медицинского кластера (далее — иностранное юридическое лицо) указываются следующие сведения, предусмотренные частью 2 статьи 13.1 Федерального закона от 29 июня 2015 года № 160-ФЗ О международном медицинском кластере и внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации:
13.1	Наименование иностранного юридического лица
13.2	Наименование филиала иностранного юридического лица, аккредитованного в соответствии с Федеральным законом от 9 июля 1999 года № 160-ФЗ Об иностранных инвестициях в Российской Федерации
13.3	Номер записи аккредитации, дата аккредитации
13.4	Идентификационный номер налогоплательщика
13.5	Код причины постановки на учет
13.6	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности филиала (с указанием почтового индекса)
14	Лицензируемый вид деятельности	Деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ
15	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты
16	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица	_________________________________ (контактный телефон) _________________________________ (адрес электронной почты)
17	Информацию по вопросам лицензирования, в том числе уведомление о принятом лицензирующим органом решении направить (***) прошу выдать или направить (отметить):	в форме электронного документа по адресу электронной почты на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении по почтовому адресу
18	Выписку из реестра лицензий оформить и предоставить: (отметить)	Оформить (***)
		В форме электронного документа и направить по адресу электронной почты	На бумажном носителе (***): а) выдать лично б) направить заказным почтовым отправлением с уведомлением по почтовому адресу

К заявлению о переоформлении лицензии прилагаются:

1. Сведения о видах работ (услуг), выполнение которых прекращается при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (приложение № 1);

2. Опись документов к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (далее — Опись документов).

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _____________________________________________________________________________

(Ф. И.О. (последнее — при наличии), должность руководителя юридического лица)

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности _____________________________________________________________________________

(Ф. И.О. (последнее — при наличии) лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

___ ____________ 20___ г.                                         ________________________________

(подпись)

(*) к заявлению о переоформлении лицензии прилагаются копии документов***** и сведения (перечисленные в Описи документов согласно Приложению № 2) в соответствии с частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ О лицензировании отдельных видов деятельности, пунктами 7 и 7(1) Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085.

(**) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ направляется:

иностранными юридическими лицами — участниками проекта международного медицинского кластера, планирующими осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, предусматривающей их приобретение, хранение и использование в медицинских целях.

(****) предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе предусмотрено за плату в размере 3000 рублей, внесение которой осуществляется перед представлением в уполномоченный орган, осуществляющий лицензирование, заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии в виде выписки или одновременно с подачей в лицензирующий орган такого заявления (приказ Министерства экономического развития Российской Федерации от 06.11.2020 № 742 Об установлении размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата).

(*****) лицензиат вправе предоставить по собственной инициативе копии документов, подтверждающих сведения, указанные в заявлении

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 155-Д

СВЕДЕНИЯ

о видах* работ (услуг), выполнение которых прекращается лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

Перечень видов работ (услуг), выполнение которых планируется прекратить:

№ п/п	Прекращаемые виды работ (услуг)**	Адрес(а) места(мест) осуществления деятельности (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)	Дата прекращения указанных видов работ (услуг)

виды работ указываются по каждому адресу объекта.

- Перечень видов работ (услуг) указать в соответствии с Перечнем работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утверждённым постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085.

Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица _______________________________________________________________________________

(Ф. И.О.

или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица на основании доверенности _______________________________________________________________________________

(Ф. И.О. (последнее — при наличии) лица, указанного в доверенности, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

___ ____________ 20___ г. ________________________________

(подпись)

М. П. (при наличии)

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности, утвержденному приказом

Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

от 8 февраля 2021 года № 155-Д

Опись документов

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, с указанием сведений о реорганизации юридического лица, об изменении его наименования, изменении места нахождения юридического лица, изменении адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта), о прекращении лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления, о прекращении выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности

представленных лицензиатом для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

Настоящим удостоверяется, что лицензиат _____________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в Министерство здравоохранения Республики Башкортостан нижеследующие документы для переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ в реорганизацией юридического лица в форме преобразования*;

реорганизацией юридических лиц в форме слияния*;

изменением наименования юридического лица*;

изменением места нахождения юридического лица*;

изменением адресов мест осуществления вышеуказанной деятельности юридическим лицом (без фактического изменения места расположения объекта)*;

прекращением лицензиатом вышеуказанной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест её осуществления*;

прекращением выполнения отдельных работ, оказываемых услуг, указанных в лицензии, составляющих лицензируемый вид деятельности*;

нужное указать

№ п/п	Наименование документа	Количество листов
1	Заявление с приложениями
2	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование от имени лицензиата

Документы сдал лицензиат (уполномоченный представитель лицензиата) ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) ____________________________________ должность ____________________________________ подпись	Документы принял должностное лицо Министерства здравоохранения Республики Башкортостан _____________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) _____________________________________ должность ______________________________________ подпись
Дата ____ _________ 20____ г. _____________________________________ (реквизиты доверенности)	Дата ____ _________ 20____ г. Входящий номер ______________________ Штамп отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Башкортостан

Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 26 февраля 2021 года № 262-Д

В Министерство здравоохранения

Республики Башкортостан

Заявление*

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра Сколково)

Лицензия на осуществление медицинской деятельности № _____________________________

от _______ _______________ 20_______ г., предоставленная ___________________________

__________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица
3	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	____________________________________________ (наименование документа) Выдан_______________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________________________20______г. (дата выдачи документа) _____________________________________________ (дата государственной регистрации)
7	Идентификационный номер налогоплательщика
8	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	______________________________________________ (наименование документа) Выдан ______________________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата __________________________________20______г. (дата выдачи документа) ______________________________________________ (дата государственной регистрации)
9	Адреса мест осуществления медицинской деятельности, перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, по которым прекращается деятельность
10	Дата фактического прекращения медицинской деятельности
11	Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя	______________________________________________ (контактный телефон) ______________________________________________ (адрес электронной почты)
12	Форма получения уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности	() В форме электронного документа () На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
13	Необходимость получения сведений из реестра лицензий	() Не требуется () В форме электронного документа (**) На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

_________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) уполномоченного представителя юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_____________ 20____ г . ___________________________________

(подпись)

М. П.

(при наличии)

(*) Заявление о прекращении медицинской деятельности направляется:

медицинскими и иными организациями, за исключением подведомственных федеральным органам исполнительной власти, а также организаций федеральных органов исполнительной власти, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба, и медицинских и иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи (далее — юридические лица);

индивидуальными предпринимателями;

иностранными юридическими лицами — участниками проекта международного медицинского кластера.

(**) нужное указать.

Приложение № 5

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 26 февраля 2021 года № 262-Д

В Министерство здравоохранения

Республики Башкортостан

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений из реестра лицензий

Прошу предоставить сведения о конкретной лицензии в виде выписки из реестра лицензий

в отношении лицензии № _______________________ от _______ _________________ 20______г.

на осуществление медицинской деятельности, выданной ____________________________________

_____________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии)
2	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5	Адрес электронной почты
6	Выписку из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности оформить и предоставить: (отметить)	Оформить (*)
		В форме электронного документа		На бумажном носителе (**)
		Предоставить (*)
		Выдать лично	Заказным почтовым отправлением		В электронной форме

__________________________________________ ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) (подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)

_____________ 20____ г .

М. П.

(при наличии)

(*) нужное указать.

(**) предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе предусмотрено за плату в размере 3000 рублей, внесение которой осуществляется перед представлением в уполномоченный орган, осуществляющий лицензирование, заявления о предоставлении сведений о конкретной лицензии в виде выписки или одновременно с подачей в лицензирующий орган такого заявления (приказ Министерства экономического развития Российской Федерации от 06.11.22020 № 742 Об установлении размера платы за предоставление выписки из реестра лицензий на бумажном носителе, порядка ее взимания, случаев и порядка возврата).

Приложение № 6

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 26 февраля 2021 года № 262-Д

В Министерство здравоохранения

Республики Башкортостан

ЗАЯВЛЕНИЕ

об исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных

Министерством здравоохранения Республики Башкортостан документах*

Прошу исправить в лицензии № ___________________от _____ _____________ 20____г.

на осуществление медицинской деятельности, выданной____________________________________ ____________________________________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

следующие опечатки и (или) ошибки:

_____________________________________________________________________________________

1	Наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (фамилия, имя, отчество (при наличии)
2	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
3	Идентификационный номер налогоплательщика
4	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
5	Адрес электронной почты

_______________________________________________ _____________________________________________

Руководитель юридического лица (подпись/усиленная квалифицированная

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) электронная подпись)

____________ 20___ г.

М. П.

(при наличии)

(*) к заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки, которых подлежат исправлению

Документ:Приказ от 26.02.2021 № 262-Д Министерство здравоохранения Республики Башкортостан

Навигация

Поиск