Документ:Приказ от 14.12.2015 № 29-п Министерство здравоохранения Сахалинской области
- Юрисдикция:
Россия
- Принявший орган:
- Министерство здравоохранения Сахалинской области
- Дата принятия:
- 2015-12-14 00:00:00
- Дата публикации:
- 2019-11-08 17:12:55
- Языки:
- Русский язык
МИНИСТЕРСТВО
ПРИКАЗ
от 14 декабря 2015 года № 29-п
г. Южно-Сахалинск
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ)
В целях реализации статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ О лицензировании отдельных видов деятельности
,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить прилагаемые формы документов используемых министерством здравоохранения Сахалинской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)":
1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 1);
1.2. Заявление с приложениями о переоформлении лицензии, на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 2);
1.3. Заявление о прекращении осуществления фармацевтической деятельности (приложение № 3);
1.4. Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение № 4);
1.5. Форма выписки из реестра лицензий (приложение № 5);
1.6. Заявление о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 6);
1.7. Уведомление об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение № 7);
1.8. Предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение № 8).
2. Опубликовать настоящий приказ в газете Губернские ведомости
и разместить на официальном сайте министерства здравоохранения Сахалинской области.
Исполняющий обязанности министра
здравоохранения Сахалинской области Н. Ф. Бродская
ПРИЛОЖЕНИЕ № 1
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 г. № 29-п
Регистрационный номер: _______________________ от ___________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности
| 1. | Организационно-правовая форма юридического лица | ||
| 2. | Полное наименование юридического лица | ||
| 3. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||
| 4. | Фирменное наименование юридического лица | ||
| 5. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
| 6. | Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя | ||
| 7. | Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||
| 8. | Адрес места жительства индивидуального предпринимателя | ||
| 9. |
Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности | _________________________________________ | |
|
(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)
___ Хранение лекарственных средств для медицинского применения*
___ Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения*
___ Перевозка лекарственных средств для медицинского применения*
___ Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения*
___ Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения*
___ Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения* ___ Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения* | |||
| 10. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственной регистрации индивидуального предпринимателя | ||
| 11. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице/индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр юридических лиц/об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей юридических лиц/индивидуальных предпринимателей (с указанием адреса места нахождения органа осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты) |
Наименование документа _________________________________________
Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____________________________ Бланк: Серия: __________________________________ № __________________________________ ____
Адрес места нахождения регистрирующего органа ____________________________________ ________________________________________ | |
| 12. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 13. |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Наименование документа _________________ _______________________________________ Выдан __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _____________________________ Бланк: серия ___________ № ______________ | |
| 14. | Сведения, подтверждающие наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином праве объектов недвижимости, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | Реквизиты документов: ___________________ | |
|
________________________________________ ________________________________________ | ||
| 15. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) выданного в установленном порядке | Реквизиты документов: ___________________ |
|
________________________________________ _______________________________________________ (дата и номер санитарно-эпидемиологического заключения, номер бланка заключения) | ||
| 16. | Сведения о наличии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов — для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
Реквизиты документов: ___________________ ________________________________________ |
| 17. | Сведения о наличии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности — для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций |
Реквизиты документов: ___________________ ________________________________________ |
| 18. | Реквизиты документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензии |
Дата платежа: Номер документа: Сумма платежа: ОКАТО: КБК: КПП: |
| 19. | Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя | |
| 19. | Форма получения лицензии |
____ На бумажном носителе лично*
____ На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении* ____ В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года)* |
<*> — Нужное отметить.
_______________________________________________________________________,
__________________ 20___ г.
(М. П., подпись)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяю, что ___________________________________,
(Ф. И.О. соискателя лицензии)
представитель _______________________________ представил, а лицензирующий орган министерство здравоохранения Сахалинской области принял _____
__________ 20___г.
за № ___________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
|
№ пп. | Наименование документа | Кол-во листов | |||||
| 1. | Заявление | ||||||
| 2. | Копии документов, подтверждающий наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре — сведения об этих помещениях) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | ||||||
| 3. | Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов — для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) | ||||||
| 4. | Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление деятельности — для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций | ||||||
| 5. |
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые в случаях, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 О лицензировании фармацевтической деятельности, подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя | ||||||
| 6. | Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность) | ||||||
|
Документы сдал: |
Документы принял: | ||||||
| (Ф. И.О., должность, подпись) | (Ф. И.О., должность, подпись) | ||||||
М. П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 2
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 г. № 29-п
Регистрационный номер: _________________ от _____________
В министерство
здравоохранения
Сахалинской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
с приложениями о переоформлении лицензии, на осуществление фармацевтической деятельности
Регистрационный № ___________________ лицензии от ___
__________ 20___ г., предоставленной ______________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
Регистрационный № ___________________ лицензии от ___
__________ 20___ г., предоставленной ______________________________________________________________
- В связи с:
|
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности) | |||||
|
<*> изменением наименования юридического лица <*> изменением адреса места нахождения юридического лица <*> изменением имени, фамилии, (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя | |||||
| <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя | |||||
| <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |||||
|
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности <*> истечением срока действия лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и лицензии, содержащие перечни работ, услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения | |||||
| № пп. | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике | ||
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | ||||
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | ||||
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | ||||
| 5. | Государственный регистрационный номер о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи индивидуального предпринимателя | ||||
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, (с указанием адреса места нахождения органа осуществившего государственную регистрацию, а также номера телефона и (в случае, если имеется) адреса электронной почты) |
Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ № ___________________ Адрес ________________ | |||
| _____________________ |
Выдан ____________ __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия __________________ № ________________ Адрес ____________ __________________ | ||
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан _____________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________________ Бланк: серия _____________ № _______________ Адрес _____________________________________ | |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 9. |
Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе
|
Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ № ___________________ Адрес ________________ | |
| ______________________ |
Выдан ________________ ______________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________ Бланк: серия __________ № ___________________ Адрес ________________ ______________________ | |
| 10. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
______________________________________________ (орган, принявший решение) Реквизиты документа __________________________ ______________________________________________ |
| 11. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Вид обособленного объекта
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения | |
| 12. | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
Дата платежа: № документа: Сумма платежа: ОКАТО: КБК: КПП: |
| 13. | Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) |
- В связи с:
<*>
<*> изменением перечня выполнения работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*>
<*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя | |
| 6. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 7. | Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты | |
| 8. | Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии |
Дата платежа: № документа: Сумма платежа: ОКАТО: КБК: КПП: |
| 9. | Форма получения переоформленной лицензии |
<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 01 июля 2012 года) |
| 10. | <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| 10.1. |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности Сведения о виде обособленного объекта Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________ (вид обособленного объекта)
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 10.2. | Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) |
Реквизиты документа: _____________________ ________________________________________ _________________________________________ |
| 10.3.1. | Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов — для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: _______________________ _______________________________________ _______________________________________
В соответствии с приложением № 1 к заявлению |
| 10.3.2. | Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности — для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу |
Реквизиты документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности: _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________
В соответствии с [zakon.scli.ru приложением № 1] к заявлению |
| 10.4. | Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: _______________________________ __________________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения) |
| 11. | [zakon.scli.ru <*>] изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | |
| 11.1. |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) |
Аптечная организация: [zakon.scli.ru <*>] Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Аптека производственная _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Аптечный пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Аптечный киоск __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Структурные подразделения медицинских организаций: [zakon.scli.ru <*>] Аптека готовых лекарственных форм __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Аптека производственная __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Аптечный пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Аптечный киоск _________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: [zakon.scli.ru <*>] Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Амбулатория __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Фельдшерский пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
[zakon.scli.ru <*>] Фельдшерско-акушерский пункт __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Индивидуальные предприниматели: __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств: __________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
[zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 11.2. |
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов — для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) |
Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов: __________________________________________ __________________________________________
В соответствии с [zakon.scli.ru приложением № 1] к заявлению |
| 11.3. |
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) |
Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих наличие на праве собственности или на ином законном основании необходимого оборудования для осуществления фармацевтической деятельности: _________________________________________ _________________________________________ |
| 11.4. |
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются) |
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения: ______________________________ _________________________________________ (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения) |
| 12. | [zakon.scli.ru <*>] прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
| 12.1. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
__________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________ (вид обособленного объекта)
Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность [zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 12.2. | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
| 13. | [zakon.scli.ru <*>] прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | |
| 13.1. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения |
_________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________ (вид обособленного объекта)
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает: [zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных средств для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения [zakon.scli.ru <*>] Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения |
| 13.2. | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг | |
<*> Нужное указать
в лице _______________________________________________________________________,
(Ф. И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.
Оригинал действующей лицензии прилагаю.
Достоверность представленных документов и сведений подтверждаю.
_____________________________________________________________________________
(Ф. И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица, Ф. И.О. индивидуального предпринимателя)
___
_____________ 20___ г. _____________________________
(подпись)
М. П.
Приложение № 1
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности
Сведения
о дипломе, сертификате специалистов — для работников
___________________________________________ ____________________________
(наименование юридического лица)
| Ф. И.О. | Должность | Данные диплома специалиста (наименование учебного заведения, год окончания, № документа) | Данные сертификата специалиста (наименование учебного заведения, дата выдачи, № документа) | Адрес осуществления деятельности |
___
_____________ 20____ г. Руководитель учреждения:
(Индивидуальный предприниматель)
________________________________
(Ф. И.О.)
________________________________
(подпись)
М. П.
Приложение № 2
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________________
(наименование (лицензиата)
представил в лицензирующий орган ______________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)
I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности)
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> изменением имени, фамилии (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя
<*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> истечением срока действия лицензии, не содержащей перечней работ, услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и лицензии, содержащие перечни работ, услуг, составляющие лицензируемый вид деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии [zakon.scli.ru <*>] | |
| 2. | Оригинал действующей лицензии [zakon.scli.ru <*>] | |
| 3. | Доверенность |
II. В связи с:
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии [zakon.scli.ru <*>] | |
| 2. | Оригинал действующей лицензии [zakon.scli.ru <*>] | |
| 3. | Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности [zakon.scli.ru <*>] | |
| 4. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним [zakon.scli.ru <*>] | |
| 5. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) [zakon.scli.ru <**>] | |
| 6. | Доверенность |
<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
|
Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата: ___________________________________ (Ф. И.О., должность, подпись) ___________________________________ (реквизиты доверенности) |
Документы принял должностное лицо лицензирующего органа: ___________________________________ (Ф. И.О., должность, подпись) Дата ______________________________ Вхо дящий № ______________________ Количество листов _________________ |
ПРИЛОЖЕНИЕ № 3
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 г. № 29-п
| Исх. № | ||||
| от " | ||||
В министерство
здравоохранения
Сахалинской
области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления фармацевтической деятельности
(полное наименование лицензиата)
(сокращенное наименование лицензиата, если имеется)
(организационно-правовая форма юридического лица)
(место нахождения лицензиата)
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц)
(идентификационный номер налогоплательщика и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
просит прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности _____________________________________________________
(указывается номер и дата лицензии, вид лицензируемой деятельности, планируемой к прекращению, лицензирующий орган, выдавший лицензию)
| (наименование должности руководителя лицензиата) | (личная подпись) | (расшифровка подписи) |
М. П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 4
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 г. № 29-п
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
от ____________________________
______________________________
(полное наименование лицензиата)|
Исх. № | |||||
| от | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии документа,
(вид лицензируемой деятельности)
(полное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)
(основной государственный регистрационный номер — для индивидуального предпринимателя/государственный регистрационный номер — для юридического лица)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии
№ документа ____________________ дата платежа ______________________
сумма платежа ______________ОКАТО ________________ КБК __________________ КПП ______________
Реквизиты документа, подтверждающего факт оплаты государственной пошлины за предоставление дубликата/копии лицензии:
№ документа _________________ от ____________ на сумму ______________
Приложение : испорченный бланк лицензии (в случае порчи лицензии).
Руководитель организации заявителя (индивидуальный предприниматель)| (подпись) | (Ф. И.О.) |
М. П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 5
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 г. № 29-п
ФОРМА
выписка из реестра
ВЫПИСКА
из реестра лицензий на
(указывается лицензируемый вид деятельности)
| Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица | |
| Место нахождения | |
| Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности | |
| Лицензируемый вид деятельности | |
| Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| Идентификационный номер налогоплательщика | |
| Наименование органа, осуществившего государственную регистрацию | |
| Наименование лицензирующего органа | |
| Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий | |
| Номер лицензии | |
| Дата принятия решения о предоставлении лицензии | |
| Срок действия лицензии | |
| Сведения о выдаче документа, подтверждающего наличие лицензии | |
| Основания и срок приостановления и возобновления действия лицензии | |
| Основания и дата аннулирования лицензии | |
| Основание и дата прекращения действия лицензии |
| Министр здравоохранения | |||
| Сахалинской области | (подпись) | (Ф. И.О.) |
М. П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 6
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 г. № 29-п
В министерство здравоохранения
Сахалинской области
от ____________________________
______________________________
(полное наименование лицензиата)|
Исх. № | |||||
| от | " | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
(указать вид деятельности)
(полное наименование лицензиата)
(место нахождения лицензиата)
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
| Руководитель организации-заявителя | |||
| (подпись) | (Ф. И.О.) |
М. П.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 7
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 г. № 29-п
УВЕДОМЛЕНИЕ № ___________
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований
____
____________ 20___ г.
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать должность, фамилию и инициалы руководителя юридического лица (его заместителя) индивидуального предпринимателя или их представителей)
В период с ___
__________ 20___ г. по ____
____________ 20___г.
Комиссией в составе:
1.______________________________________________________________ _______
(должность, фамилия, имя отчество представителя лицензирующего органа)
2.____________________________________________ _________________________
(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований юридическим лицом (индивидуального предпринимателя).
_________________________________________ ______________________________
(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
В целях устранения выявленных нарушений лицензионных требований, установленных [zakon.scli.ru Положением] о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 (Собрание законодательства Российской Федерации
, 02.01.2012, № 1, ст. 126), необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № пп. | Перечень выявленных нарушений | Пункт (абзац пункта) нормативного правового акта и нормативный правовой акт, требования которого нарушены | Срок устранения нарушений, установленный с учетом характера нарушения | Наименование мероприятий |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать уведомление вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа в 10-дневный срок со дня его вручения.
Об устранении выявленных нарушений необходимо уведомить лицензирующий орган до ____
____________ 20___ года.
|
|
(фамилия и инициалы представителя лицензиата)
|
Уведомление для исполнения получил:
|
|
|
____
____________ 20___ г.
ПРИЛОЖЕНИЕ № 8
к приказу министерства здравоохранения
Сахалинской области
от 14.12.2015 г. № 29-п
ПРЕДПИСАНИЕ № ____
об устранении выявленных нарушений лицензионных требований
|
(место составления предписания) |
___________________ 20 ____ года |
(указать должность, фамилию и инициалы
руководителя юридического лица (его заместителя),
индивидуального предпринимателя или их представителей)
В период с ____
______________ 20___ г. по ____
______________ 20___ г.
Комиссией в составе:
1.(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)
2.(должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа)
проведена проверка соблюдения лицензионных требований юридическим лицом
(или индивидуальным предпринимателем)(полное наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
В целях устранения выявленных нарушений лицензионных требований, установленных [zakon.scli.ru Положением] о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 (Собрание законодательства Российской Федерации
, 02.01.2012, № 1, ст. 126), необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № пп. | Перечень выявленных нарушений | Пункт (абзац пункта) нормативного правового акта и нормативный правовой акт, требования которого нарушены | Срок устранения нарушений, установленный с учетом характера нарушения | Наименование мероприятий |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Предложенные мероприятия являются обязательными для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей. При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать уведомление вышестоящему должностному лицу лицензирующего органа в 10-дневный срок со дня его вручения.
Об устранении выявленных нарушений необходимо уведомить лицензирующий орган до ____
______________ 20___ года.
За невыполнение в установленный срок законного предписания предусмотрена административная ответственность в соответствии со статьей [zakon.scli.ru 19.5] Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.
|
|
|
Предписание для исполнения получил:
|
|
|
________________ 20___ г.