Документ:Приказ от 08.06.2021 № 26 Департамент по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области

Материал из in.wiki
Перейти к навигации Перейти к поиску
Приказ от 08.06.2021 № 26 Департамент по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области



Юрисдикция:
 Россия
Принявший орган:
Департамент по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области


Дата принятия:
2021-06-08 00:00:00



Дата публикации:
2021-06-24 18:24:16








Языки:
Русский язык


Утратил силу в соответствии с приказом Департамента по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области от 23.06.2022 № 32

 

 

ДЕПАРТАМЕНТ ПО РАЗВИТИЮ ИННОВАЦИОННОЙ И ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПРИКАЗ

от 08.06.2021 № 26

 

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА СУБСИДИИ СОЮЗУ ТОМСКАЯ ТОРГОВО-ПРОМЫШЛЕННАЯ ПАЛАТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕРОПРИЯТИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ФОРУМА МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ U-NOVUS

 

(в редакции приказа Департамента по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области от 10.06.2021 № 28)

 

В соответствии со статьей 78 1

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Порядок

2. Признать утратившим силу приказ Департамента по развитию инновационной " Об утверждении Порядка определения объема и предоставления из областного бюджета субсидий некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на финансовое обеспечение затрат, возникающих при проведении форума молодых ученых U-NOVUS " (Официальный интернет-портал правовой информации (www . pravo . gov . ru), 2 марта 2020 года, №

3 . Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

4 . Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

 

 

 

Н ачальник департамента

А . С.

 

 

 

УТВЕРЖДЕН

приказом Департамента

Томской области

от 08.06 .202 1 № 26

(в редакции приказа Департамента по развитию

инновационной и предпринимательской деятельности Томской области

от 10.06.2021 № 28)

 

ПОРЯДОК

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ИЗ ОБЛАСТНОГО БЮДЖЕТА СУБСИДИИ СОЮЗУ ТОМСКАЯ ТОРГОВО-ПРОМЫШЛЕННАЯ ПАЛАТА НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕРОПРИЯТИЙ, СВЯЗАННЫХ С ПРОВЕДЕНИЕМ ФОРУМА МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ U-NOVUS

 

1. Общие положения о предоставлении субсидий

 
  1. Настоящий Порядок устанавливает правила предоставлени я из областного бюджета субсиди и Союзу Томская торгово-промышленная палата на реализацию мероприятий, связанных с проведением форума молодых ученых U-NOVUS
  2. Целью предоставления из областного бюджета субсиди и Союзу Томская торгово-промышленная палата является финансовое обеспечение затрат, возникающих при реализации мероприяти й, связанн ых с проведением форума молодых ученых U-NOVUS основного мероприятия Представление научно-технического и инновационного потенциала Томской области в региональных, всероссийских и международных мероприятия х
  3. Главным распорядителем средств областного бюджета, до которого

Сведения о субсиди и размещаются на едином портале бюджетной системы Российской Федерации в информационно-телекоммуникационной сети Интернет в разделе Бюджет (при наличии технической возможности).

4. Получателем субсидии является Союз Томская торгово-промышленная палата (далее — получатель субсидии), определенный законом Томской области об областном бюджете на соответствующий финансовый год и плановый период.

 

2. Условия и порядок предоставления субсидий

 

5. Условиями предоставления субсидий являются:

1)   соответствие получателя субсидии на дату подачи заявления о предоставлении субсидии следующим требованиям:

а)   получатель субсидии не я вляется иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении такого юридического лица, в совокупности превышает 50 процентов; б)   получатель субсидии не находится в процессе реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к получателю субсидии другого юридического лица), ликвидации, в отношении его не введена процедура банкротства, деятельность получателя субсидии не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;

в)   получатель субсидии не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, указанную в пункте 2 настоящего Порядка;

г)   получатель субсидии не имеет просроч енной задолженности по возврату

д)   в реестре дисквалифицированных лиц дол жны отсутствовать сведения

е)   получатель субсидии не имеет просроченной задолженности по заработной плате; ж)   получатель субсидии не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафо в, процентов, подлежащих уплате

2)   определение направлений расходов в соответствии с пунктом 7 настоящего Порядка;

3)   соблюдение получателем субсидии, а также иными юридическими лицами, получающими средства на основании договоров, заключенных с получателем субсидии, запрета на приобретение за счет средств субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий;

4)   согласие получателя субсидии, а также лиц, получающих средства на основании договоров, заключенных с получателями субсидий (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление в отношении них проверки главным распорядителем как получателем бюджетных средств и органом государственного финансового контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии;

5)   включение получателем субсидии при дальнейшем предоставлении средств иным лицам в договоры (соглашения) (за исключением средств, предоставляемых в целях реализации решений Президента Российской Федерации, исполнения контрактов (договоров) на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг) условий, аналогичных положениям, указанным в пункте 4 (если определение указанных лиц планируется в результате отбора), подпункте м) пункта 5 и пункте 6 Общих требований, утвержденных п остановлением Правительства Российской Федерации от 18.09.2020 № 14 92;

 

(пп. 5 п. 5 в редакции приказа Департамента по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области от 10.06.2021 № 28)

 

6)   соблюдение получателем субсидии, а также иными юридическими лицами, получающими средства на основании договоров, заключенных с получателем субсидии, условия о не

6. Для получения субсидии получатель субсидии предоставляет в Департамент следующие документы:

1)   зая вление о предоставлении субсидии на финансовое обеспечение затрат, возникающих при реализации мероприяти й, связанн ых с проведением форума молодых ученых U-NOVUS (далее — заявление о предоставлении субсидии), по форме согласно приложению № 1 к настоящему Порядку;

2)   заверенные руководителем получателя субсидии копии учредительных документов ;

3)   направления расходов, источником финансового обеспечения которых является субсидия (далее — направления расходов), по форме согласно приложению № 2

4)   заверенную руководителем получателя субсидии копию штатного расписания и расчет предельного размера фонда оплаты труда получателя субсидии с обоснованием его расчета в случае, если оплата труда работников получателя субсидии включена в направления расходов;

5)   план работ

6)   справку об отсутствии просроченной задолженности по заработной плате .

7. Направления расходов должны соответствовать цели предоставления субсидии, указанной в пункте 2 настоящего Порядка, и 1) оплата труда, включая обязательные платежи в бюджетную систему Российской Федерации;

2) оплата транспортных расходов, в том числе доставки груза;

3) расходы на аренду помещений, оборудования, мебели;

4) расходы по оплате работы, проезда и проживания приглашенных экспертов, модераторов и спикеров;

5)   оплата услуг по организации и проведению культурно-развлекательных мероприятий;

6) расходы по организации и проведению форума молодых ученых U-NOVUS ;

7) расходы по информационному сопровождению мероприятия, включая рекламу, сопровождение официального сайта мероприятия, социальных сетей, фото- и видеосъемку;

8) расходы на оплату услуг по организации питания;

9) организационные расходы при подготовке мероприятия (подготовка презентационных материалов, выпуск полиграфической продукции, приобретение сувенирной продукции, канцелярских товаров, призов);

10) оплата услуг банка;

11) оплата услуг программной (проектной) и технической дирекции, услуг по техническо му сопровождени ю (поддержк е) мероприятия.

8. Получатель субсидии вправе представить в Департамент по собственной инициативе следующие документы, полученные не ра нее чем на первое число месяца,

1)   выписку из Единого государственного реестра юридических лиц ;

2)   справку об отсутствии неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, п одлежащих уплате в соответствии

В случае, если получатель субсидии не представил выписку из Единого государственного реестра юридических лиц и 9. В течение десяти рабочих дней со дня подачи получателем субсидии документов, указанных в пункте 6 настоящего Порядка, Департамент принимает решение о предоставлении субсидии или об отказе в предоставлении субсидии. Решение оформляется распоряжением Департамента .

Департамент в течение пяти рабочих дней со дня принятия решения о предоставлении субсидии

В случае принятия решения об отказе в предоставлении субсидии Департамент в течение пяти рабочих дней со дня принятия такого решения направляет заявителю уведомление об отказе в предоставлении субсидии с указанием оснований.

10. Основаниями для отказа в предоставлении субсидии являются :

1)   несоответствие получателя субсидии требованиям, установленным пунктом 5 настоящего Порядка;

2)   несоответствие представленных получателем субсидии документов тре бованиям, определенным пунктом 6 настоящего Порядка, или непредставление (представление

3)   несоответствие указанных получателем субсидии направлений расходов цели предоставления субсидии, указанной в пункте 2 настоящего Порядка;

4)   установление факта недостоверности представленной получателем субсидии информации;

5)   недостаточность доведенных до Департамента лимитов бюджетных средств .

11. Соглашения и дополни тельные соглашения к указанным С оглашениям, предусматривающие внесение изменений или их расторжение, заключаются

В случае если для достижения целей предоставления субсидии предусматривается последующее предоставление получателем субсидии средств иным лицам

 

(абз . 2 п. 11 в редакции приказа Департамента по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области от 10.06.2021 № 28)

 

В случае уменьшения Департаменту как получателю бюджетных средств ранее доведенных лимитов бюджетных обязательств, приводящего к невозможности предоставления субс идии в размере, определенном в Соглашении, в С оглашение включаются условия о согласовании новых услов ий Соглашения или о расторжении С оглашения при недостижении согласия по новым условиям.

12. Дополнительное соглашение о внесении изменений в Соглашение заключается при условии:

1)   изменения платежных реквизитов, наименования любой из сторон, технической ошибки;

2)   изменения наименований и значений показателей, необходимых для достижения результатов предоставления субсидии, направлени й расходов, П лана работ в течение финансового года, изменение графика перечисления субсидии ;

3)   принятия Департаментом решения о наличии потребности в остатках субсидии

4)   изменения ранее доведенных до Департамента лимитов бюджетных обязательств при согласовании новых условий Соглашения.

Стороны Соглашения заключают дополнительное соглашение о внесении изменений в Соглашение в течение десяти рабочих дней со дня получения письменного уведомления одной из сторон Соглашения.

13. Дополните льное соглашение о расторжении С оглашения заключается

1)   изменения ранее доведенных до Департамента лимитов бюджетных обязательств при недостижении согласия по новым условиям Соглашения;

2)   отказа получателя субсидии от получения субсидии, направленного в адрес Департамента;

3)   реорганизации (за исключением реорганизации в форме присоединения к получателю субсидии другого юридического лица) или прекращения деятельности получателя субсидии .

Стороны С оглашения заключают дополните льное соглашение о расторжении С оглашения в течение десяти рабочих дней со дня получения письменного уведомления одной из сторон С оглашения.

14. Размер субсидии на соответствующий финансовый год определяется законом Томской области об областном бюджете (сводной бюджетной росписью) на соответствующий финансовый год и плановый период на цель, определенную пунктом 2 настоящего Порядка с учетом направлений расходов, указанных в пункте 7 настоящего Порядка .

15. Результатом предоставления субсидии является реализация в срок до 31 декабря года, в котором предоставлена субсидия, мероприяти я   " Проведение форума молодых ученых U-NOVUS основного мероприятия Представление научно-технического и инновационного потенциала Томской области в региональных, всероссийских и международных мероприятиях государственной программы Развитие инновационной деятельности и науки в Томской области, утвержденной п остановлением Администрации Томской области от 27.09.2019 № 359а "Об утверждении государственной программы Развитие инновационной деятельности и науки в Томской области .

Показател ем , <a name="_Hlk63294936">необходимым для достижения результат а предоставления субсидии</a>

Значение показател я, необходим ого для достижения результата предоставления субсидии, устанавлива е тся Департаментом в Соглашении.

16. Субсидия перечисляется на расчетный счет, открытый получателем субсидии

 

4 . Требования к отчетности

 

17. Получатель субсидии ежегодно в срок до 31 марта года, следующего

Департамент имеет право установить в соглашении сроки и формы предоставления получателем субсидии дополнительной отчетности.

 

5 .   Требования об осуществлении контроля за соблюдением условий,

цели и порядка предоставления субсидий и ответственности за их нарушение

 

18. Департамент и органы государственного финансового контроля проводят обязательную проверку соблюдения получателем субсидии условий, цели и порядка предоставления субсидии .

19. Субсидия подлежит возврату в облас тной бюджет в следующих случаях:

1)   нарушение получателем субсидии условий, целей и порядка предоставлени я субсидии, выявленное по факту проверки, проведенной Департаментом и уполномоченными органами государственного финансового контроля;

2)   недостижение получателем субсидии на 31 декабря года, в котором предоставлена субсидия, значений результатов и показателей предоставления субсидии, указанных в пункте 15 настоящего Порядка .

20. Возврат субсидии в случа е, указанн ом

21. Размер субсидии, подлежащий возврату в случае, указанном в подпункте 2 пункта 19 настоящего Порядка, рассчитывается по следующей формуле:

 

V возврата = (V субсидии x k x m / n) — V остатка, где:

 

V возврата — размер субсидии, подлежащий возврату. V возврата при V субсидии — размер субсидии, предоставленной получателю субсидии;


m — количество показателей результативности, по которым индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя результативности, имеет положительное значение;

n — общее количество показателей результативности;

V остатка — неиспользованный остаток субсидии на дату окончания срока использования субсидии.

Коэффициент возврата субсидии рассчитывается по следующей формуле:

 

k = SUM Di / m, где :

 

Di — индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя результативности.

При расчете коэффициента возврата субсидии используются только положительные значения индекса, отражающего уровень недостижения i-го показателя результативности.

Индекс, отражающий уровень недостижения i-го показателя результативности, определяется по следующей формуле:

 

Di = 1 — Ti / Si, где:

 

Ti — фактически достигнутое значение i-го показателя результативности;

Si — плановое значение i-го показателя результативности, установленное С оглашением.

22. Департамент в срок не позднее 30 рабочих дней со дня выявления нарушения, послужившего основанием для возврата субсидии и (или) средств, полученных

П олучатель субсидии и (или) и ные юридические лица, получающие средства

В случае отказа получателя субсидии и (или) иных юридических лиц, получающих

23. Неиспользованный в отчетном финансовом году остаток субсидии может быть использован в текущем финансовом году на те же цели при наличии решения Департамента, принятого по согласованию с Департаментом финансов Томской области,

В целях согласования возможности использования остатка субсидии получатель субсидии в течение 10 рабочих дней после окончания отчетного финансового года направляет в адрес Департамента письменное обращение с обоснованием потребности

В течение 10 рабочих дней с даты получения обращения Департамент принимает решение о наличии потребности в средствах, указанных в абзаце пятом настоящего пункта, и направляет его на согласование в Департамент финансов Томской области.

В случае принятия решения о невозможности использования остатка субсидии

При принятии Департаментом решения о наличии потребности в остатках субсидии положение о возможности осуществления затрат, источником финансового обеспечения которых является остаток субсидии, включается в Соглашение.

24. При отсутствии обращения получателя субсидии в Департамент о согласовании возможности использования остатка субсидии возврат в текущем финансовом году остатка субсидии осуществляется в течение первых десяти рабочих дней года, следующего

<a name="_Hlk56772409"> </a>

 

 

Приложение № 1

<a name="_Hlk56775797">к Порядку </a>предоставления из областного бюджета субсидии Союзу

Томская торгово-промышленная палата на реализацию мероприятий,

связанных с проведением форума молодых ученых U-NOVUS

(в редакции приказа Департамента по развитию

инновационной и предпринимательской деятельности Томской области

от 10.06.2021 № 28)

 

Форма

 

В Департамент

 

 

Заявление

о предоставлении субсидии

 

Полное наименование юридического лица: ____________________________ _____________

Юридический адрес юридического лица: ______________________________ ____________

Почтовые реквизиты юридического лица: _____________________________ _____________

Номер телефона юридического лица: _________________________________ _____________

Адрес электронной почты юридического лица: _________________________ ____________

Номер факса юридического лица: ____________________________________ _____________

Адрес сайта юридического лица в сети Интернет (при наличии): _________________ ___

Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) руководителя юридического лица: ____ __________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) главного бухгалтера юридического лица: ________________________________________________ _________________________

Основной государственный регистрационный номер (ОГРН): _____________________ ____

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): __________________________ ___

Код причины постановки на учет (КПП): _______________________________________ ___

Коды Общероссийского классификатора видов экономической деятельности (ОКВЭД):

1. ________________________________________________________________________ ____

… ________________________________________________________________________ ____

Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) контактного лица, ответственного

__________________________________________________________________________ ____

Телефон контактного лица: __________________________________________________ ____

Адрес электронной почты контактного лица: ___________________________________ ____

Банковские реквизиты юридического лица

Наименование банка: _______________________________________________________ ____

Расчетный счет юридического лица : _________________________________________ _____

Корреспондентский счет банка: _______________________________________________ ___

Банковский идентификационный код (БИК): ____________________________________ ___

 

Прошу предоставить __________________________________________________ ____

__________________________________________________________________________ ____

(указать полное наименование юридического лица)

субсидию в размере ______ (__________) рублей ____ копеек на финансовое обеспечение затрат,

Расходование субсидии будет осуществляться в соответствии с направлениями расходов и планом работ, прилагаемыми к настоящему заявлению.

 

Настоящим подтверждаю, что на день подачи заявления о предоставлении субсидии _______________________________________________________________ ____________

     (наименование юридического лица)

1)   не является иностранным юридическим лицом, а также российским юридическим лицом, в уставном (складочном) капитале которого доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утверждаемый Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны) в отношении такого юридического лица,

2)   не находится в процессе реорганизации

3)   не получает средства из областного бюджета на основании иных нормативных правовых актов Томской области на цель, определенную пунктом 2 П орядка

4)   не имеет просроченной задолженности по возврату в областной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной (неурегулированной) задолженности

5)   в реестре дисквалифицированных лиц отсутствуют сведения

6)   не имеет просроченной задолженности по заработной плате;

7)   не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии

 

Настоящим подтверждаю, что

_____________________________________________________________________________ _

(наименование юридического лица)

1)   дает согласие на осуществление Департаментом и органами государственного финансового контроля проверок соблюдения получателем субсидии условий, цели

2)   обеспечит включение в договоры, заключенные в целях исполнения обязательств по соглашению о предоставлении субсидии, согласие лиц, получающих средства на основании договоров, заключенных с получателями субсидий (за исключением государственных (муниципальных) унитарных предприятий, хозяйственных товариществ и обществ с участием публично-правовых образований в их уставных (складочных) капиталах, а также коммерческих организаций с участием таких товариществ и обществ в их уставных (складочных) капиталах), на осуществление в отношении них проверки главным распорядителем как получателем бюджетных средств и органом государственного финансового контроля за соблюдением целей, условий и порядка предоставления субсидии ;

3)   обязуется соблюдать запрет в отношении себя, а также иных юридических лиц, являющихся получателями средств на основании договоров, заключенных с получателем субсидии, на приобретение за счет средств субсидии иностранной валюты, за исключением операций, осуществляемых в соответствии с валютным законодательством Российской Федерации при закупке (поставке) высокотехнологичного импортного оборудования, сырья и комплектующих изделий, а также связанных с достижением целей предоставления этих средств иных операций, определенных Порядком

4)   обязуется соблюдать

5)   обязуется при дальнейшем предоставлении средств иным лицам (за исключением средств, предоставляемых в целях реализации решений Президента Российской Федерации, исполнения контрактов (договоров) на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг)

 

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. ________________________________________________________________ ____________

2. ________________________________________________________________ ____________

… ________________________________________________________________ ____________

 

Настоящим подтверждаю достоверность представленных документов и информации.

 

 

_____________________________ __________________ (______________________)

(должность руководителя                             (подпись)                             (фамилия, имя, отчество) организации)                                                                                                   (последнее — при наличии)

                                                                                                 

Главный бухгалтер ____________________ (______________________)

(подпись)                             (фамилия, имя, отчество)

(последнее — при наличии)

 

_____________ 20_____ г.

Место печати

(при наличии)

 

 

(заявление в редакции приказа Департамента по развитию инновационной и предпринимательской деятельности Томской области от 10.06.2021 № 28)

Приложение № 2

к Порядку предоставления из областного бюджета субсидии Союзу

Томская торгово-промышленная палата на реализацию мероприятий,

связанных с проведением форума молодых ученых U-NOVUS

 

 

Форма

 

 

Направления расходов,

источником финансового обеспечения которых является субсидия

 

п/п
Направления расходования субсидии Сумма, руб лей
11 .    
2 …    
  Всего:  

 

Приложение: экономически обоснованный расчет на _______ листах.

 

_____________________________ __________________ (______________________)

(должность руководителя                             (подпись)                             (фамилия, имя, отчество) организации)                                                                                                   (последнее — при наличии)

 

Главный бухгалтер ____________________ (______________________)

(подпись)                             (фамилия, имя, отчество)

(последнее — при наличии)

 

 

_____________ 20_____ г.

Место печати

(при наличии)

 

 

 

Приложение № 3

к Порядку предоставления из областного бюджета субсидии Союзу

Томская торгово-промышленная палата на реализацию мероприятий,

связанных с проведением форума молодых ученых U-NOVUS

 

 

Форма

 

 

ПЛАН РАБОТ

при реализации мероприятия "Проведение форума молодых ученых U-NOVUS

 

№ №

п/п
Мероприятия Примечание Сроки реализации мероприятий Показатель результативности предоставления субсидии Единица измерения Плановое значение показателя результативности предоставления субсидии по мероприятиям
             
             

 

____________________________________ ____________________________(___________________________________)

(должность руководителя организации)                             (подпись)                                                         (фамилия, имя, отчество)

(последнее — при наличии)

 

 

__ _ ____________ 20__ _ г.

Место печати

(при наличии)