Документ:Приказ от 01.09.2000 № 270/194-п МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
- Юрисдикция:
Россия
- Принявший орган:
- МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
- Дата принятия:
- 2000-09-01 00:00:00
- Языки:
- Русский язык
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ПРИКАЗ
от 01.09.2000 года № 270/194-п
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ О ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СТРАХОВЩИКОМ В ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ И ПЕРЕЧНЯ НАРУШЕНИЙ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА И РАЗМЕРОВ УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРИМЕНЯЕМЫХ К ЛПУ РХ СТРАХОВЩИКОМ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ОМС
Утратил силу [/content/ngr/RU19DMJ200400240.html Приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия и ТФОМС Республики Хакасия от 08.06.2004 г. № 369/98-п; НГР RU1900020040 0240]
Во исполнения [/content/ngr/RU0000R199100357.html Закона Российской Федерации О медицинском страховании граждан в РФ
] и [/content/ngr/RU19DMJ199800104.html постановления Правительства РХ № 169 от 21.10.1998 г. Об утверждении положения о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Республике Хакасия
] ПРИКАЗЫВАЕМ:
1. УТВЕРДИТЬ:
1.1. [/content/ngr/.html Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи страховщиком в лечебно- профилактических учреждениях, участвующих в реализации программы ОМС на территории Республики Хакасия
] и ввести в действие с 01.09.2000 г.
1.2. [/content/ngr/.html Перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг, применяемых к ЛПУ РХ страховщиком при реализации программы ОМС
] и ввести в действие с 01.09.2000 г.
2. Начальникам ГУЗов, РУЗов, главным врачам ЦРБ, городских, республиканских лечебно — профилактических учреждений проводить работу по экспертизе качества медицинской помощи в системе ОМС в соответствии утвержденным положениям.
3. Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования в лечебно- профилактических учреждениях, работающих в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Хакасия
, Перечень и размеры штрафных санкций страховщика к ЛПУ, работающему в системе ОМС
, утвержденные совместным приказом МЗ РХ и ТФ ОМС РХ № 85\95-п от 16.06.99г. считать не действительными.
4. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя Министра Здравоохранения РХ Мальгину Н. Ю. и заместителя исполнительного директора ТФ ОМС РХ Ржевского В. А.
Министр Бурнакова Л. А.
Исполнительный директор В. В. Панина
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ.
|
Утверждаю: Министр здравоохранения Республики Хакасия Л. А. Бурнакова |
Утверждаю: Исполнительный директор Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия В. В. Панина |
| 01.09.2000 г. | 01.09.2000 г. |
ПОЛОЖЕНИЕ
О ВНЕВЕДОМСТВЕННОЙ ЭКСПЕРТИЗЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ СТРАХОВЩИКОМ В ЛЕЧЕБНО- ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ.
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ.
Настоящее Положение о вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи страховщиком в ЛПУ, участвующих в реализации программы обязательного медицинского страхования на территории республики Хакасия
, разработано в соответствии с [/content/ngr/RU0000R199405309.html Гражданским кодексом РФ], [/content/ngr/RU0000R199303476.html основами Законодательства об охране здоровья граждан в РФ], [/content/ngr/RU0000R199100357.html Законом РФ О медицинском страховании граждан в РФ
], [/content/ngr/RU0000V199604516.html приказом МЗ РФ и ФФ ОМС № 363\77 от 24.10.96г]., [/content/ngr/RU19DMJ199500103.html Постановлением Правительства РХ № 97 от 25.04.1995 г.], [/content/ngr/RU19DMJ199800104.html Постановлением Правительства Республики Хакасия № 169 от 21.10.98г.], Типовыми правилами обязательного медицинского страхования и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников ОМС.
Настоящее положение определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с Законодательством РФ и условиями договора на предоставление лёчебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.
В случае нарушения медицинским учреждением условий договора, страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.
II. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ВНЕВЕОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОМС РХ.
Основной целью деятельности страховщиков является обеспечение предусмотренной законодательством Российской Федерации правовой защиты граждан в охране здоровья и осуществление защиты их прав и законных интересов в системе ОМС. В связи с этим основными задачами вневедомственного контроля является:
1.Обеспечение государственных гарантий качества медицинской помощи застрахованным гражданам в получении медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС, в том числе и вне территории страхования.
2. Организация правовой, моральной и экономической защиты интересов пациента в условиях функционирования системы ОМС.
3. Контроль за соблюдением интересов застрахованных граждан при получении ими медицинской помощи.
Объектом контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно — диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью.
Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются страховщики (СМО и филиалы) и территориальный фонд ОМС РХ.
Дм осуществления вневедомственного контроля качества медицинской помощи привлекаются внештатные эксперты МЗРХ, согласно утвержденного реестра внештатных врачей-экспертов.
Основными задачами субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи являются:
— организация в пределах своей компетенции медицинской и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества;
— контроля за выполнением медико-экономических стандартов;
— контроля за исполнением объемов медицинской помощи по муниципальному заказу и программе ОМС;
— повышение ответственности медицинских учреждений за несоблюдение договорных обязательств, принимаемых ими в отношении объемов, качества и условий оказания медицинских услуг, методами экономического воздействия.
III. ОРГАНИЗАЦИЯ И ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ВНЕВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключаемому между страховщиком и ЛПУ.
Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствия с законодательством РФ, нормативными актами и настоящем положением.
Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные врачи — эксперты страховщиков (филиалы ТФ ОМС Республики Хакасия) и отдел экспертизы ТФ ОМС РХ, допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии с [/content/ngr/RU0000V199604516.html приказом МЗ Российской Федерации и ФФ ОМС Российской Федерации № 363\77от 24.10.96г]., а также имеющие вкладыш к служебному удостоверению, дающему право пользоваться в силу своих служебных и профессиональных обязанностей медицинской документацией, составляющей врачебную тайну и в своей деятельности пользуются методикой утвержденной приказом МЗ РХ.
В случаях, связанных с дефектами лечения и диагностики, когда необходима экспертиза технологии оказания медицинской помощи, к экспертизе качества медицинской помощи привлекаются внештатные специалисты, согласно регистра врачей-экспертов при Министерстве Здравоохранения Республики — Хакасия. Оплата деятельности внештатных врачей — экспертов осуществляется согласно договора.
Вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде первичного экспертного контроля, который проводится по данным предъявленных к оплате реестров за медицинские услуги врачами-экспертами. Данному контролю подвергаются все счета сплошным методом, которые направляются страховщику ежемесячно.
Экспертиза проводится с целью:
1. Правильности оформления счетов;
2. Идентификации принадлежности пациента данному плательщику и филиалу;
3. Правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
4. Отклонения срока пребывания от нормативов МЭС;
5. Соответствия объемов оказанной медицинской помощи выставленным счетам;
6. Исключения дублирования койко-дней при переводе больных из одного отделения в другое;
7. Соответствие оказанных медицинских услуг лицензии, выданной данной ЛПУ.
8. Анализа экономико-статистической информации.
При необходимости уточнения информации штатный эксперт (эксперт-организатор) имеет право провести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, карта вызова скорой помощи) и первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т\. д\.) непосредственно в медицинском учреждении. По итогам первичного экспертного контроля составляется акт, на основании которого оплата счетов может быть приостановлена (счета возвращаются на доработку) либо отклонена. При установлении нарушений, указанных в Перечне нарушений условий договора…
на основании первичного экспертного заключения медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг. По результатам первичного контроля в ЛПУ может быть организована целевая экспертиза качества медицинской помощи.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях штатными или внештатными медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке.
Различают плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества.
Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранной статистическими способами. Плановые экспертизы в каждом медицинском учреждении должны проводиться не реже одного раза в квартал в периоды, определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором. План проверок разрабатывается страховщиком и заблаговременно доводится до заинтересованных учреждений. Плановой проверке должно быть подвергнуто не менее 5 % случаев оказания медицинской помощи в каждом ЛПУ за проверяемый период.
Целевая экспертиза проводится по определенному поводу. Поводом могут служить:
1. жалоба на низкий уровень качества медицинской помощи в ЛПУ, поступившая от граждан, предприятий и организаций;
2. случай летального исхода;
3. расхождение клинического и патологоанатомического диагноза;
4. случая внутрибольничного инфицирования;
5. повторная госпитализация в стационар в течение года по поводу одного и того же заболевания.
6. осложнения, возникшие при лечении;
7. инвалидизация застрахованного.
8. отклонение сроков лечения от средних, стандартных показателей.
Прибыв в ЛПУ для проведения экспертизы, эксперт вместе с предписанием на проведение экспертизы обязан предъявить руководству ЛПУ удостоверение эксперта и вкладыш к служебному удостоверению о праве доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну. На время проведения экспертной проверки руководство ЛПУ обязано предоставить эксперту затребованную документацию, включая оперативные, медицинские документы (история болезни, амбулаторная карта и т\. п\.), а также архивную для углубленного анализа на срок не более 10 дней.
Эксперт имеет право проводить обход медицинского учреждения совместно с администрацией учреждения с целью врачебного осмотра пациента и контроля условий оказания медицинской помощи.
Эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации и лечении данного больного.
В процессе экспертизы эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала лечебного учреждения.
Эксперты страховщика имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным страховщиком.
Экспертизу качества медицинской помощи, оказанную застрахованным по ОМС, постоянно проживающим на других территориях РФ, осуществляет территориальный фонд ОМС РХ в соответствии с приказом № 36 от 25.04.96г.
Эксперты страховщика отчитываются о результатах вневедомственной экспертизы перед территориальным фондом ОМС согласно ведомственной статистической отчетности.
В процессе совместной деятельности, предусмотренной договором на предоставление медицинских услуг по ОМС, стороны договора обеспечивают исчерпывающую взаимную информацию о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. Для этого выставленные к оплате реестры пролеченных больных должны содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи. В случае несогласия с ними, страховщик может принять решение или соответствующие меры, в том числе уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательным остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая страховщиком, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.
IV.ПОРЯДОК ЧАСТИЧНОЙ ИЛИ ПОЛНОЙ НЕОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ.
Страховщик вправе частично или полностью не возмещать ЛПУ затраты по оказанию медицинской помощи в соответствии с утвержденным перечнем нарушений и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг в следующих случаях:
— выявления указанных в перечне нарушений при первичном экспертном контроле предъявленных к оплате счетов (реестров);
— выявления в результате проведенной экспертизы нарушения медицинским учреждением условий договора на предоставление лечебно — профилактической помощи по ОМС в части объема качества предоставляемых медицинских услуг.
Кроме этого для уменьшения оплаты медицинских услуг страховщиком могут использоваться результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи.
Частичная или полная неоплата затрат по оказанию медицинской помощи осуществляется путем уменьшения на соответствующую сумму последующего платежа ЛПУ в счет финансирования его деятельности по ОМС с приложением актов экспертизы и справки — уведомления об изменении финансирования.
Акт экспертизы заполняется по результатам медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, где четко регистрируются обнаруженные дефекты, рассчитываются размеры недоплаты за медицинские услуги. Акт подписывается врачом — экспертом, осуществляющим экспертизу, экономистом, главным врачом ЛПУ, скрепляется печатью филиала ТФ ОМС Республики Хакасия, сверху на бланке акта ставится подпись директора филиала ТФ ОМС Республики Хакасия.
Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи регламентируются:
— территориальной программой ОМС;
— материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;
— директивными и инструктивно- методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантиям качества медицинской помощи;
— стандартами медицинской помощи, утвержденными на территории;
— общепринятыми нормами клинической практики.
Частичная или полная неоплата страховщиком медицинских услуг не освобождает ЛПУ от возмещения застрахованному гражданину причиненного материального и (или) морального вреда в установленном действующим законодательством порядке, а также возмещении незаконно затраченных на лечение либо консультацию личных денежных средств.
V.ПОРЯДОК РАСЧЕТА СУММ НЕДОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИМ УЧРЕЖДЕНИЯМ.
Частичная или полная неоплата медицинских услуг осуществляется согласно утвержденного Перечня нарушений условий договора и размеров уменьшения оплаты медицинских услуг, применяемых к ЛПУ РХ страховщиком при реализации программы ОМС
, на основании акта экспертизы. В стационаре исходной суммой является общая стоимость законченного случая лечения, включая стоимость медицинских услуг, питания, медикаментов. В поликлинике, где оплата медицинских услуг осуществляется за 1 посещение — недоплата производится за каждое посещение, где обнаружен дефект. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более дефектов, недоплату осуществляют за один более существенный дефект. Суммирования дефектов не производится.
Средства оставшиеся у страховщика в результате частичной или полной недоплаты используются в соответствии с Методическими рекомендациями по установлению территориальными фондами ОМС нормативов финансовых резервов и расходов на ведение дела для СМО, осуществляющих обязательное медицинское страхование
, утвержденными [/content/ngr/RU0000V199900829.html приказом ФФ ОМС от 17.03.99г. № 20].
Средства, оставшиеся в филиалах ТФ ОМС Республики Хакасия используются в соответствии с Постановлением Правительства Республики Хакасия № 97 от 25.04.1995 г.
VII. Обжалование медицинскими учреждениями частичной или полной неоплаты медицинских услуг страховщиком и разрешение споров.
При несогласии ЛПУ с результатами экспертизы качества медицинской помощи или с размерами недоплаты страховщиком медицинских услуг, в 10-дневный срок составляется акт разногласия, который направляется в ТФ ОМС Республики Хакасия. Рассмотрение акта осуществляется в 20 — дневный срок.
В случае дальнейшего несогласия с результатами экспертизы, ЛПУ вправе обратиться в экспертный совет при МЗ Республики Хакасия. Решение экспертного совета являются решением третейского суда для обеих сторон. Страховщик вправе защищать интересы застрахованных граждан в соответствии с действующего законодательства, то есть в судебном порядке.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ.
|
Утверждаю: Министр здравоохранения Республики Хакасия Л. А. Бурнакова |
Утверждаю: Исполнительный директор Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Республики Хакасия В. В. Панина |
| 01.09.2000 г. | 01.09.2000 г. |
ПЕРЕЧЕНЬ НАРУШЕНИЙ УСЛОВИЙ ДОГОВОРА И РАЗМЕРЫ УМЕНЬШЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ, ПРИМЕНЯЕМЫХ К ЛПУ РХ СТРАХОВЩИКОМ ПРИ РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ ОМС
Перечень нарушений условий договора и размеры уменьшения оплаты медицинских услуг.
| № | Перечень дефектов, нарушений | Размер недоплаты |
| 1. | Ограничение доступности медицинских услуг: | |
| 1.1. | Необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией учреждения. | 7 МРОТ |
| 1.2 | Взимание платы с застрахованного пациента за медицинские услуги по обязательному медицинскому страхованию, счет за которые одновременно выставлен страховщику. | Возврат лечебно-профилактическим учреждением необоснованно полученных средств застрахованному пациенту и страховщику. |
| 2. | Ненадлежащее оказание медицинской помощи: | |
| 2 1 | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых (обусловленных состоянием пациента либо директивными документами) диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявших на состояние пациента. | 5 % стоимости случая оказания медицинской помощи. |
| 2.2 | Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных, преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи, неблагоприятно повлиявшее на состояние пациента, течение заболевания, то есть приведшие к утяжелению состояния, возникновению осложнений, обострению сопутствующих и (или) фоновых заболеваний, что привело к увеличению сроков лечения и его стоимости. | 50 % стоимости случая оказания медицинской помощи, а также возмещение расходов страховщика на лечение и проведение реабилитации по поводу осложнения в ЛПУ, работающих в системе ОМС. |