Документ:О ВВЕДЕНИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
- Юрисдикция:
Россия
- Принявший орган:
- Президент Республики Калмыкия
- Дата принятия:
- 1998-04-21 00:00:00
- Языки:
- Русский язык
УКАЗ
ПРЕЗИДЕНТ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
О ВВЕДЕНИИ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
(в редакции [/content/ngr/RU08DMJ200000121.doc Указа Президента от 23.03.2000 г. № 33])
(признан утратившим силу [/content/ngr/RU08DMJ200300023.doc Указом от 25.02.2003 г. № 108])
В соответствии с Законом Российской Федерации О медицинском страховании граждан в Российской Федерации
, и в целях реализации государственной политики по реформированию системы здравоохранения Республики Калмыкия постановляю:
1. Ввести систему обязательного медицинского страхования на работающее и неработающее население на территории Республики Калмыкия с 1 января 1998 года.
2. Утвердить:
2.1. Территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан Республики Калмыкия на 1998 год (приложение N 1).
п.п. 2.2. признан утратившим силу (в редакции [/content/ngr/RU08DMJ200000121.doc Указа Президента от 23.03.2000 г. № 33])
3. Представителям Президента Республики Калмыкия в районах и г. Элисте включить в расходную часть соответствующих бюджетов финансирование платежей на ОМС за неработающее население, перечислять на расчетный счет Республиканского фонда ОМС в ГРКЦ Нацбанка Республики Калмыкия.
4. Утвердить план поэтапного введения обязательного медицинского страхования граждан Республики Калмыкия в объеме амбулаторно-поликлинической помощи на территории Республики Калмыкия.
5. Считать утратившим силу Указ Президента Республики Калмыкия от 16 мая 1994 года № 101.
6. Контроль за исполнением настоящего Указа возложить на Вице — Президента Республики Калмыкия Богданова В. П.
Президент
Республики Калмыкия К.ИЛЮМЖИНОВ
г. Элиста,
21
апреля 1998 г.
№ 75
Утверждена
Указом Президента
Республики Калмыкия
от 21 апреля 1998 г. № 75
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НАСЕЛЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ НА 1998 ГОД
г. ЭЛИСТА, 1998 г.
ПАСПОРТ
РЕСПУБЛИКАНСКОЙ ПРОГРАММЫ ОМС НАСЕЛЕНИЯ РК
НА 1998 ГОД| Наименование программы |
Республиканская программа ОМС населения РК на 1998 год |
|
Дата принятия, номер решения о разработке программы Государственный заказчик Основные исполнители Основные разработчики Сроки реализации Программы Мероприятия по обеспечению выполнения Программы Ожидаемые конечные результаты реализации Программы Система контроля за исполнением Программы |
Минздрав РК Минздрав РК, РФОМС, Представители Президента РК в районах и по г. Элиста Минздрав РК, РФОМС 1998 год Финансирование из бюджета страховых платежей за неработающее население (дети, подростки, студенты, инвалиды войн, труда, пенсионеры, зарегистрированные в службе занятости) Защита интересов населения в сфере охраны здоровья. Оплата лечебных и диагностических процедур, гарантированная бесплатная медицинская помощь населения РК в объеме территориальной программы ОМС населению РК Вневедомственный, межведомственный контроль качества медицинской помощи |
Программа построена в соответствии с Законом РФ О медицинском страховании граждан в РФ
, Постановлением Правительства РФ № 1018 от 11.10.93 г. "О мерах по выполнению Закона РФ "О внесении изменений и дополнений в Закон РФ О медицинском страховании граждан в РФ
, проекта Приказа Минздрава РФ О Федеральной программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью
, методических рекомендаций О порядке формирования и экономического обоснования территориальных программ, государственных гарантий по обеспеченности граждан РФ медицинской помощью
.
Медицинское страхование — это форма социальной защиты интересов населения в сфере охраны здоровья РФОМС обеспечивает оплату диагностических и лечебных процедур, посредством аккумулирования и передачи средств напрямую ЛПУ РК, работающих в системе ОМС. Так, в 1996 году в системе ОМС работало 22 ЛПУ РК, в 1997 г. — 25 ЛПУ: 13 ЦРБ, Республиканская больница, онкодиспансер, роддом, Республиканский кожвендиспансер, муниципальная поликлиника г. Элисты, стоматологическая поликлиника, женская консультация, стационар МВД, республиканский тубдиспансер, филиал НИИ урологии на работающее население финансирует РФОМС РК напрямую ЛПУ РК, работающих в системе ОМС, по Договорам о финансировании медицинской помощи работающего населения по 3 статьям: 9 — питание, 10 — медикаменты, 14 — мягкий инвентарь. В связи с отсутствием платежей на ОМС за неработающее население со дня основания фонда, РФОМС заключил Договора на финансирование ОМС работающего населения Так, за 1996 год финансовых средств ОМС по счетам за пролеченных больных работающего населения направлено в ЛПУ РК в сумме 11773,7 млн руб., из них на статью 10 Медикаменты
— 11840,1 млн руб. (с учетом остатка на начало года 352,2 млн руб.), 6991,6 млн руб., что составляет 59,1 %; статья 9 Питание
— 1701,8 млн руб. или 14,4 %; статья 14 Мягкий инвентарь
— 623,4 млн руб. — 5,3 %.
В 1997 г. эти цифры составили: ст. 10 Медикаменты
— 9516,9 млн руб. или 46,8 % ст. 9 Питание
— 2897,7 млрд руб. — 14,2 %, ст. 14 Мягкий инвентарь
— 974,8 млн руб. или 4,8 %.
Для финансирования ЛПУ РК необходимы поступления платежей на ОМС за неработающее население, так, на 1998 год необходимы средства из бюджета в сумме 71,2 млрд руб., для того чтобы гарантировать население РК бесплатную квалифицированную помощь. Данная Программа рассчитана на обеспечение и дальнейшую реализацию Закона РФ О медицинском страховании граждан в РФ
.
Цель Программы заключается в оказании бесплатной квалифицированной медицинской помощи населения РК. Для достижения данной цели необходимы поступления платежей на неработающее население РК, чтобы в полном объеме обеспечивать гарантированную медицинскую помощь населению РК.
Государственный заказчик Программы — Минздрав РК.
Затраты на финансирование Республиканской региональной (Территориальной) программы ОМС на 1998 г. составляет 89,2 млрд руб. или в деноминированных знаках 89,2 млн руб.
Ожидаемый конечный результат:
1. Финансирование по смете расходов.
2. Оплата законченных случаев.
3. Оплата медицинских услуг.
4. Защита прав пациентов.
5. Экспертиза качества медицинской помощи.| Общая потребность в финансировании медицинской помощи в Республике Калмыкия (млн.руб) | |
|
Республиканская Программа ОМС Всего - из бюджета В том числе Федеральный бюджет республиканский бюджет местные бюджеты (13 районов) городской бюджет - внебюджетные источники (РФОМС) прочие текущие расходы в том числе по источникам финансирования Федеральный бюджет Республиканский бюджет Местные бюджеты (13 районов) Городской бюджет Внебюджетные источники |
89.2 71.2 16.3 40.7 14.2 18.0 89.2 16.3 40.7 14.2 18.0 |
ПО РЕАЛИЗАЦИИ РЕСПУБЛИКАНСКОЙ ПРОГРАММЫ ОМС НАСЕЛЕНИЯ РК НА 1998 Г.
Республиканская Программа ОМС граждан РК включает:
1. Перечень заболеваний, виды, объем и условия оказания медицинской помощи. (Приложение № 1)
2. Основными налогоплательщиками средств на ОМС являются:
— страховые взносы на ОМС от предприятий, организаций, лиц, занимающихся индивидуальной трудовой деятельностью от фонда оплаты труда за работающую часть населения;
— страховые платежи за неработающее население (дети, подростки, студенты, пенсионеры, инвалиды труда всех категорий) из городского и районных бюджетов;
— дотации Федерального фонда ОМС по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС.
3. Источником финансирования реализации Программы являются:
— Территориальный фонд ОМС РК — 18 млрд руб. (18 млн руб.)
— Средства бюджета — 71,2 млрд руб.
В том числе:
Республиканский — 16,3 млрд руб.
Местные бюджеты (13 районов) — 40,7 млрд руб.
Городской бюджет — 14,2 млрд руб.
ВСЕГО: 89,2 млрд руб.
4. Исполнителями для реализации данной Программы являются:
— ЛПУ РК, работающие в системе ОМС (на 1.01.98 г.) — Всего 25 ЛПУ.
— Территориальный фонд ОМС РК.
5. Финансирование мероприятий по Республиканской программе приведены в таблице.|
Виды помощи | Террит. нормативы объемов мед. помощи на 1000 чел. |
Террит. нормативы стоимости ед. объема мед. помощи (в руб.) | Общая потребность в финансировании мед. помощи в РК (млн. руб.) | ||
| из бюджета | из ТФОМС | Всего | |||
|
Программа ОМС в том числе: Амбулаторно-поликлин. помощь (пос.) Стационарная помощь Стациона- розамеща- ющая по- мощь (к/дн.) |
8700 2006.6 538 |
11581 85047 17557 |
71.2 25.5 43.3 2.4 |
18.0 6.5 10.9 0.6 |
89.2 32.0 54.2 3.0 |
| Виды помощи |
Террит. норма- тивы объемов мед. помощи на 1000 насел. |
Террит. норма- тивы стои- мости едини- цы объема мед. помощи (в руб) |
Подушевые нормативы на жителя в год (руб) |
Общая потребность в финансировании мед. помощи в РК (млрд.руб) | |||
|
из бюджета |
из ТФОМС |
из бюд- жета |
из ТФОМС | ВСЕГО | |||
|
Скорая мед. по- мощь (вызов) | 340 | 7408 | 2519 | 0.8 | 0.8 | ||
|
Социально — зна- чимые виды мед. помощи ВСЕГО в том числе: | 151133 | 48.0 | 48.0 | ||||
|
амбулаторно — поликлиническая помощь (посещ.) | 400 | 18104 | 7242 | 2.3 | 2.3 | ||
|
стационарная (к/дн) | 895 | 155847 | 139484 | 44.3 | 44.3 | ||
|
стационарозаме- щающая помощь (к/дн) | 122 | 36132 | 4408 | 1.4 | 1.4 | ||
|
Территориальная программа ОМС в том числе: | 224180 | 56675 | 71.2 | 18.0 | 89.2 | ||
|
амбулаторно — поликлиническая помощь (посещ.) | 8700 | 11581 | 80289 | 20466 | 25.5 | 6.5 | 32.0 |
|
стационарная (к/дн) | 2006.6 | 85047 | 136335 | 34320 | 43.3 | 10.9 | 54.2 |
|
стационарозаме- щающая помощь (к/дн) | 538 | 17557 | 7556 | 1889 | 2.4 | 0.6 | 3.0 |
|
Затраты на под- держание системы здравоохранения | 30.0 | ||||||
| ИТОГО | 150.0 | 18.0 | 168.0 | ||||
Приложение № 1
к Указу Президента
Республики Калмыкия
от 21 апреля 1998 г. № 75
ЗАБОЛЕВАНИЙ, ВИДОВ, ОБЪЕМОВ И УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ВХОДЯЩИХ В РЕСПУБЛИКАНСКУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН РЕСПУБЛИКИ КАЛМЫКИЯ
1. Амбулаторно-поликлиническая помощь (профилактика, диагностика заболеваний, лечение больных и их долечивание после выписки из стационара) включая:
1.1 первичную медико-санитарную помощь, в том числе доврачебную;
1.2 консультации и лечение у специалистов;
1.3 прививки;
1.4 профилактические осмотры у детей и подростков;
1.5 дородовой и послеродовой патронаж;
1.6 контрацепцию;
1.7 искусственное прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты).
2. Стационарная медицинская помощь при:
2.1 острых заболеваниях и обострениях хронических болезней, травмах, ожогах и отравлениях, требующих госпитального режима, интенсивной терапии и круглосуточного наблюдения;
2.2 инфекционных заболеваниях, требующих изоляции по эпидемиологическим показаниям;
2.3 патологии беременности, родах и абортах;
2.4 плановой госпитализации с целью проведения, лечения, требующих стационарного режима.
3. Восстановительное лечение (реабилитация):
3.1 детей и подростков (в том числе, в санаториях системы здравоохранения);
3.2 инвалидов;
3.3 участников Великой Отечественной войны и приравненных к ним лиц;
3.4 участников войны в Афганистане;
3.5 участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС.
Перечисленные выше виды медицинской помощи осуществляются специалистами профильных отделений при следующих группах заболеваний и состояниях:| Группы заболеваний и состояний | Перечень специалистов оказывающих помощь | Перечень профилей стационарных отделений | |
| Инфекционные паразитарные болезни | Инфекционист, педиатр, терапевт | Инфекционное, педиатрическое | |
| Новообразования | Онколог, онколог радиолог, онколог — гинеколог | Онкологическое, лучевой терапии, хирургическое, гинекологическое | |
| Болезни эндокринной системы, расстройства питания нарушения обмена веществ и иммунитета | Эндокринолог, терапевт, педиатр, хирург | Эндокринологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое | |
| Болезни крови и кроветворных органов | Гематолог, терапевт, педиатр | Гематологическое, терапевтическое, педиатрическое | |
| Болезни нервной системы | Невропатолог, нейрохирург | Неврологическое, нейрохирургическое | |
| Болезни глаза и его придатков | Офтальмолог | Офтальмологическое | |
| Болезни уха, горла, носа | Отоляринголог, хирург | Отоларингологическое хирургическое | |
| Болезни системы кровообращения | Кардиолог, ревматолог, терапевт, педиатр, торакальный хирург, кардиохирург, сосудистый хирург | Кардиологическое, ревматологическое, кардиоревматологическое, терапевтическое, педиатрическое, торакальной хирургии, кардиохирургическое, сосудистой хирургии | |
| Болезни органов дыхания | Пульмонолог, терапевт педиатр, аллерголог торакальный хирург | Пульмонологическое, терапевтическое, аллергологическое, торакальной хирургии | |
| Болезни органов пищеварения | Гастроэнтеролог, терапевт, педиатр, хирург, проктолог | Гастроэнтерологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое, проктологическое | |
| Заболевания зубов и полости рта | Стоматолог, стоматолог-хирург | Стоматологическое, челюстно-лицевой хирургии | |
| Болезни мочеполовой системы | Невропатолог, терапевт, педиатр, уролог, хирург | Неврологическое, терапевтическое, урологическое, хирургическое, гемодиалеза (искусственной почки) | |
| Болезни женских половых органов | Акушер — гинеколог | Гинекологическое | |
| Беременность, роды, послеродовый период и их осложнения | Акушер — гинеколог | Акушерское, гинекологическое | |
| Болезни кожи и подкожной клетчатки | Дерматовенеролог, аллерголог, хирург | Кожное, аллергологическое, хирургическое | |
| Болезни костно — мышечной системы и соединительной ткани | Ревматолог, терапевт, педиатр, травматолог- ортопед, хирург | Ревматологическое, терапевтическое, педиатрическое, хирургическое | |
| Врожденные аномалии (пороки развития) | Хирург, нейрохирург, отоляринголог, стоматолог, хирург | Хирургическое, нейрохирургическое, отоларингологическое кардиохирургическое, стоматологическое, челюстно — лицевой хирургии | |
| Болезни новорожденных, недоношенность | Неонатолог, педиатр | Педиатрическое, для новорожденных педиатрическое для новорожденных детей | |
| Травмы | Травматолог — ортопед, нейрохирург, хирург | Травматологическое, ортопедическое, нейрохирургическое, хирургическое | |
| Ожоги | Травматолог — ортопед, хирург | Ожоговое, травматологическое, хирургическое | |
| Отравления | Токсиколог, терапевт, педиатр | Токсикологическое, терапевтическое, педиатрическое |
1. В амбулаторно-поликлинических учреждениях:
1.1 Возможность выбора пациентом субъекта первичной медико-санитарной помощи в рамках договоров обязательного медицинского страхования и договоров на предоставление лечебно — профилактической помощи.
1.2 Объем диагностических и лечебных мероприятии для конкретного пациента определяется лечащим врачом.
1.3 Возможность наличия очередности плановых больных на прием к врачу, проведение диагностических исследовании и лечебных мероприятий Максимальные сроки ожидания определяется территориальной программой ОМС.
1.4 Время, отведенное на прием больного в поликлинике определяется расчетными нормативами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.
1.5 Направление пациента на госпитализацию в плановом порядке осуществляется лечащим врачом в соответствии с клиническими показаниями, требующими госпитального режима, активной терапии и круглосуточного наблюдения.
2. В больничных условиях:
2.1 Возможность наличия очередности на плановую госпитализацию. Максимальные сроки ожидания определяются Территориальной программой ОМС.
2.2 Больные размещаются в палаты на 4 и более мест.
2.3 Больные, роженицы и родительницы обеспечиваются лечебным питанием в соответствии с физиологическими нормами, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации.
2.4 Предоставление возможности одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей находиться вместе с больным ребенком. Обеспечение питанием и койкой этого лица, ухаживающего за ребенком до 1 года, а также за ребенком старше 1 года при наличии медицинских показаний для ухода.
Стационарная медицинская помощь — 2901 к/дней пребывания в стационаре 1000 жителей.
Стационарозамещающая помощь (дневные стационары и другие) — 660 к/дней пребывания на 1000 жителей.
Амбулаторно-поликлиническая помощь- 9.1 посещений к врачу на 1000 жителей.
В базовую программу не входят:
1. Профилактические осмотры (за исключением связанных с осуществлением гарантий, изложенных в пункте 2.4. раздела 1)
2. Медицинские осмотры, проводимые для получения водительских прав, выездной визы, при поступлении на работу (предварительные) и периодические (в течении трудовой деятельности), по направлению спортивных обществ и др.
З. Все виды медицинского обследования, освидетельствования, консультаций, экспертиз и лечения, оказание которых не обязательно для реализации прав застрахованных в рамках программы обязательного медицинского страхования, проводимые по личной инициативе граждан (при отсутствии противопоказаний).
4. Анонимная диагностика и лечение (за исключением обследования на СПИД).
5. Консультация и лечение больных за пределами территории Республики Калмыкия при имеющейся возможности диагностики и лечения на местных базах.
6. Диагностические исследования, процедуры, манипуляции, консультации и курсы лечения, проводимые на дому больных (кроме лиц, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение).
7. Диагностические и лечебные услуги, применение которых носит необязательный характер и не обусловлены состоянием пациента.
8. Продление по желанию пациента, больного пребывания и стационаре по завершению курса лечения и наличия условии для перевода его на лечение в амбулаторных условиях.
9. Зубное протезирование (за исключением лиц, которым оно предусмотрено действующим законодательством).
10. Коррекция зрения с помощью очковой оптики и контактных линз.
11. Кератотомия без медицинских показаний.
12. Медицинская помощь при острых профессиональных отравлениях и заболеваниях, оплата которой производится за счет работодателя, допустившего профессиональное отравление (заболевание).
13. Лечебно — консультативная помощь при сексуальных расстройствах.
14. Искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение.
15. Лечение логоневрозов у лиц старше 18 лет.
16. Косметологические услуги (за исключением пластических и реконструктивных операций, осуществляемые по медицинским показаниям).
17. Циклы оздоровительного лечения в отделениях реабилитации и восстановительного лечения (за исключением категорий больных, предусмотренных п.4 р.1).
18. Физиотерапевтические методы лечения, за исключением применяемых при восстановительном лечении:
18.1 детей и подростков в возрасте до 18 лет.
18.2 женщин, перенесших акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течении года).
19.3 больных:
19.3.1 с заболеваниями и поражениями спинного мозга
19.3.2 с врожденными пороками развития и детским церебральным параличом
19.3.3 с последствиями радиации
19.3.4 со стойкими (приведшими к инвалидизации) последствиями перенесенных операции, сосудистых заболеваниях головного мозга, инфаркта миокарда, травм головного мозга, заболевании и поражений периферической нервной системы
19.3.5 с заболеваниями, сопровождающимися нарушениями функции движения 2‒3 степени
19.3.6 с обширными рубцовыми посттермическими и химическими поражениями
20. Гипербарическая оксигенация (за исключением ее применения при лечении больных анаэробной инфекцией, столбняком, поражений артерий нижних конечностей, отравлений угарным газом).
21. Традиционные методы диагностики и лечения:
21.1 Акупунктура (рефлексотерапия):
21.1.1 корпоральная рефлексотерапия — применение иглоукалывания по всей поверхности тела.
21.1.2 аурикулярная рефлексотерапия — применение рефлексотерапии на ушной раковине.
21.1.3 Су-Джок — корейская система лечения по методу доктора Пака с применением рефлексотерапии на поверхности ладони.
21.1.4 электропунктурная диагностика по различным авторам.
21.2 Фитотерапия — применение различных лекарственных растений.
21.3 Апитерапия — применение продуктов жизнедеятельности пчел.
21.4 Гомеопатия — применение микродоз обычных лекарственных средств.
21.5 Натуротерапия — применение диет и рационального голодания в различных вариантах.
21.6 Уринотерапия — лечение мочой.
21.7 Иридодиагностика — диагностика по радужной оболочке глаза.
21.8 Профессиональный массаж — контактное воздействие на поверхность тела.
21.9 Мануальная терапия — применение воздействия на опорно-двигательный аппарат.
21.10 Бальнеотерапия — лечение водными процедурами.
21.11 Биоэнерготерапия — диагностика и лечение биополем людей.
21.12 Аромотерапия — лечение запахами трав.
22. Услуги центров здоровья.
23. Консультации по вопросам здорового образа жизни.
24. Медицинские консультации по вопросам планирования семьи.
25. Медико-психологическая помощь.
26. Обучение граждан приемам реанимации и другим видам экстренной медицинской помощи, уходу за больными.
27. Судебно-медицинская экспертиза в порядке личной инициативы граждан.
28. Бытовые и сервисные услуги повышенной комфортности, предоставляемые медицинским учреждением, в том числе:
28.1 Доставка на дом лекарств.
28.2 Уход за больным на дому осуществляемый медицинским персоналом.
28.3 Ритуальные услуги.
28.4 Транспортные услуги медицинских учреждений (кроме случаев оказания экстренной медицинской помощи).
28.5 Прокат простейших видов медицинской техники, изделий медицинского назначения, предметов ухода за больными.
28.6 Временное пребывание хронических больных в медицинских учреждениях с целью обеспечения ухода.
28.7 Дополнительное питание в больничном учреждении сверх утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации норм.
29. Обращения в медицинские учреждения по поводу других обстоятельств, не предусмотренных программами ОМС.
30. Медицинская помощь, оказываемая в условиях, не предусмотренных Территориальной программой.
31. Особо дорогостоящие виды медицинских услуг, оплачиваемые за счет средств федерального бюджета, государственной и муниципальной систем здравоохранения в соответствии с утверждаемыми в установленном порядке перечнями.
Приложение № 2
к Указу Президента
Республики Калмыкия
от 21 апреля 1998 г. № 75
(в редакции [/content/ngr/RU08DMJ200000121.doc Указа Президента от 23.03.2000 г. № 33])
Приложение № 3
к Правилам обязательного медицинского страхования,
утвержденным Указом Президента РК
от 21 апреля 1998 г. № 75
ДОГОВОР
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ЛЕЧЕБНО — ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ (МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ) ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ
____
___________199_г. г. Элиста
Республиканский фонд обязательного медицинского страхования республики Калмыкия, в дальнейшем именуемая Страховщик
, действующий на основании правил обязательного медицинского страхования, утвержденным Указом президента РК №___ от ___
________199_г., в лице Исполнительного директора Хахлынова Д. Б., с одной стороны, и медицинское учреждение ________________________________, в дальнейшем именуемое Учреждение
, действующее на основании лицензии №_____ от ___
________199_г., выданной _________________________, в лице _______________________________________, действующего на основании ______________ , с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:
1.1. Страховщик поручает, а Учреждение берет на себя обязательство оказывать лечебно — профилактическую помощь, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования и разрешенными ему видами деятельности, гражданам, которым Страховщиком выдан страховой полис (далее — застрахованным). Учреждение оказывает лечебно — профилактическую помощь и иным гражданам, имеющим направление от Страховщика. Такие граждане пользуются правами застрахованных в объеме, указанном в направлении.
2.1. Учреждение обязано оказывать лечебно — профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения Требованиями медицинских стандартов, утвержденными приказом Минздрава РК N ____ от ___
_________199_г.
2.2. Учреждение оказывает застрахованным лечебно — профилактическую помощь, виды и объем которой устанавливаются согласованным сторонами перечнем, являющимся неотъемлемой частью настоящего Договора, в соответствии с Территориальной программой обязательного медицинского страхования. Учреждение оказывает лечебно — профилактическую помощь в соответствии с режимом, согласованным со Страховщиком.
2.3. Учреждение обязано информировать застрахованных о бесплатности для них медицинской помощи, оказываемой в рамках настоящего Договора.
2.4. При невозможности оказать лечебно — профилактическую помощь согласованного вида, объема или стандарта Учреждение обязано за свой счет обеспечить застрахованных такой помощью в другом медицинском учреждении или путем привлечения соответствующего специалиста. О невозможности оказания лечебно — профилактической помощи установленного вида, объема или стандарта Учреждение немедленно извещает Страховщика.
2.5. Учреждение должно поставить в известность Страховщика о возникших обстоятельствах, которые могут привести к нарушению требований стандартов, сокращению вида, объема или изменению срока оказываемой лечебно — профилактической помощи.
2.6. При невозможности Учреждением выполнить требования пп.2.1., 2.2. настоящего Договора Страховщик вправе по своему усмотрению перевести застрахованных для оказания им лечебно — профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста для оказания лечебно — профилактической помощи застрахованному контингенту в Учреждении.
2.7. После расторжения Договора обязательного медицинского страхования Страховщик в письменном виде в трехдневный срок извещает Учреждение об этом и уведомляет о признании полисов по данному Договору недействительными. Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия Договора.
2.8. Учреждение обязано предоставить Страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.
3.1. Страховщик оплачивает лечебно — профилактическую помощь, оказываемую Учреждением застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами обязательного медицинского страхования и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
3.2. Расчеты осуществляются путем оплаты Страховщиком счетов Учреждения в течение ________ дней.
3.3. В срок до _______ числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате оказанных застрахованным лечебно — профилактических услуг. Учреждение представляет Страховщику все необходимые для производства расчетов документы.
3.4. Страховщик _________ числа ___________ перечисляет Учреждению аванс в размере _____________ процентов от расчетной ___________ суммы оплаты.
4.1. Страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно — профилактической помощи требованиям настоящего Договора на основании Порядка оценки качества медицинской помощи, утвержденного Минздравом РК.
4.2. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Страховщика. Проверка осуществляется по мере необходимости, не реже _______________. Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Страховщика и Учреждения.
4.3. При несогласии Учреждения с выводами проверки оно в ___ дневной срок вправе обратиться в Минздрав РК для проведения независимой экспертизы.
4.4. Учреждение обязано обеспечить представителю Страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением данного Договора.
5.1. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим Договором, Страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере ______ процентов просроченной суммы за каждый день просрочки. Уплата пени не освобождает Страховщика от выполнения основного платежа.
5.2. Учреждение несет ответственность в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.
5.3. В случае предоставления Учреждением застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденным Актами экспертизы, учреждение уплачивает Страховщику штраф в размере, предусмотренном Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение в третейский суд.
5.4. Страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещение ущерба, причиненного застрахованному по вине Учреждения или его работника.
5.5. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ей в связи с этим убытки.
6.1. все уведомления и сообщения, направленные сторонами в связи с исполнением настоящего Договора, должны быть сделаны в письменной форме.
6.2. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг другу о всех изменениях своих адресов и реквизитов.
7.1. Условия настоящего Договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон.
7.2. Договор может быть прекращен по истечению срока действия или досрочно.
7.3. Досрочное прекращение Договора возможно при неисполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон о намерении досрочного прекращения Договора. Стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора.
7.4. По истечении установленных территориальными Правилами обязательного медицинского страхования граждан дней просрочки оплаты медицинских услуг Страховщиком Учреждение вправе расторгнуть Договор в одностороннем порядке. при расторжении настоящего Договора Учреждение обязано письменно уведомить об этом Фонд и Министерство здравоохранения РК.
8.1. Настоящий Договор вступает в силу с даты подписания его сторонами и действует до 31.12.199__г.
8.2. Действие Договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении за _____ дней до его окончания.
9.1. По вопросам, не предусмотренным настоящим Договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.
9.2. Настоящий Договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один экземпляр находится у Страховщика, другой — у Учреждения.
10.1. Страховщик _______________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
10.2. Учреждение ________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
К настоящему Договору прилагаются:
1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.
2. Согласованный режим работы Учреждения.
Страховщик: Учреждение:
___________________ ____________________
___
________199_г. ___
_________199_г.
М. П. М. П.
Приложение № 4
к Правилам обязательного медицинского страхования,
утвержденным Указом Президента РК
от 21 апреля 1998 г. № 75
_____
_______199_г. № _____ г. Элиста
Республиканский (Территориальный) фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, действующий на основании правил обязательного медицинского страхования, в лице Исполнительного директора Хахлынова Д. Б., действующего на основании Положения о Республиканском фонде ОМС, именуемый в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и _______________________, в лице ___________________________, действующего на основании ___________________, именуемый в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Республики Калмыкия. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.
3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на ОМС неработающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды ОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС, утвержденной постановлением Совета министров Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения Договора составляет ________ человек. (Предельная численность лиц, подлежащих страхованию по настоящему Договору, согласовывается сторонами).
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения Договора.
6. Страхователь в согласованные со страховщиками сроки представляет Страховщику сведения об изменениях в списках застрахованных. Лица, включенные в списки застрахованных в период действия настоящего Договора, считаются застрахованными с момента представления Страхователем соответствующих данных о них Страховщику.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы застрахованным лицам в течение 3 дней со дня заключения Договора, либо со дня представления сведений о лицах, подлежащих страхованию вновь.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с условиями настоящего Договора.
9. Размер платежа за каждого застрахованного составляет ______ рублей в квартал (месяц).
10. Платежи уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) на р/с РФОМС ______________________________.
11. Договор страхования заключается на срок _________ и вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении Договора не менее, чем за ______ до окончания срока, на который заключен Договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор ОМС прекращается в случаях:
— истечения срока действия Договора;
— ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;
— принятия судом решения о признании Договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора, если Договором не предусмотрено иное.
15. При реорганизации Страховщика в период действия Договора ОМС его права и обязанности по настоящему Договору переходят к правопреемнику.
16. За несвоевременное или неполное перечисление платежей на ОМС Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС.
17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ рублей (или _________ процентов страхового взноса).
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _________ рублей (или _________ процентов страхового взноса).
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим Договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия Договора, либо в случае смерти застрахованного лица, либо в случае поступления застрахованного лица на работу, либо изменения застрахованным лицом места жительства.
20. В случаях смерти застрахованного лица, поступления на работу, изменения застрахованным лицом места жительства Страхователь сообщает об этих изменениях Страховщику в согласованные между ними сроки или представляет полисы, действие которых прекратилось. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
22. Страхователь назначает своего представителя для координации взаимоотношений по ОМС неработающего населения, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам.
23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой — у Страховщика.
24. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
Страховщик ___________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Страхователь__________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Приложение к Договору ОМС неработающих граждан:
1. Территориальная программа ОМС населения Республики Калмыкия
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным Договором.
Страховщик: Страхователь:
___________________ ____________________
___
________199_г. ___
_________199_г.
М. П. М. П.
Приложение № 5
к Правилам обязательного медицинского страхования,
утвержденным Указом Президента РК
от 21 апреля 1998 г. № 75
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
_____
_______199_г. № _____ г. Элиста
Республиканский (Территориальный) фонд обязательного медицинского страхования Республики Калмыкия, действующий на основании правил обязательного медицинского страхования, утвержденных Указом Президента РК № ____ от ___
_________199_г., в лице Исполнительного директора Хахлынова Д. Б., действующего на основании Положения о Р(Т) ОМС, именуемый в дальнейшем Страховщик, с одной стороны, и ____________________________, в лице __________________________________, действующего на основании ___________________, именуемый в дальнейшем Страхователь, с другой стороны, заключили договор о нижеследующем:
1. Страховщик принимает на себя обязательство организовать и финансировать предоставление гражданам, включенным Страхователем в списки застрахованных, медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг с выдачей застрахованным страховых медицинских полисов установленного образца.
2. Объем медицинской помощи, предоставляемой застрахованным лицам в соответствии с настоящим Договором, определяется утвержденной Территориальной программой обязательного медицинского страхования населения Республики Калмыкия. Указанная программа и согласованный сторонами перечень медицинских учреждений, оказывающих предусмотренные программой услуги, являются неотъемлемыми частями настоящего Договора.
3. Страхователь принимает на себя обязательство по осуществлению платежей на ОМС работающих граждан в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды ОМС, утвержденным постановлением Верховного Совета РФ от 24.02.93 г., и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС, утвержденной постановлением Совета министров Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018.
4. Общая численность застрахованных на момент заключения Договора составляет ________ человек.
5. Списки застрахованных лиц с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, постоянного места жительства представляются Страхователем Страховщику в момент заключения Договора.
6. Страхователь представляет Страховщику в согласованные сроки полисы уволенных работников и списки вновь принятых работников. Работники, поступившие на работу в период действия настоящего Договора, считаются застрахованными с момента поступления на работу.
7. Страховщик обязуется выдать страховые медицинские полисы на каждое застрахованное лицо в течение 3 дней со дня заключения Договора, либо со дня представления списков вновь поступивших на работу.
8. Страховщик обязуется осуществлять контроль за качеством и объемом медицинских услуг, предоставляемых застрахованным лицам медицинскими учреждениями, перечень которых согласован сторонами в соответствии с Территориальной программой ОМС.
9. Тариф страховых взносов на ОМС согласно нормативным документам составляет в квартале ______ процентов по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям.
10. Страховые взносы уплачиваются ежемесячно перечислением (платежным поручением) _______ процентов на р/с РФОМС ____________ и _______ процентов на р/с ФФОМС_________________________________.
11. Договор страхования заключается на срок _________ и вступает в силу с момента его подписания.
12. Если ни одна из сторон не заявит о прекращении Договора не менее, чем за ______ до окончания срока, на который заключен Договор, его действие продлевается каждый раз на этот же срок.
13. Договор ОМС прекращается в случаях:
— истечения срока действия;
— ликвидации Страхователя;
— ликвидации Страховщика в порядке, установленном законодательством РФ;
— принятия судом решения о признании Договора недействительным.
14. Договор страхования может быть прекращен досрочно по требованию Страхователя или Страховщика. О намерении досрочного прекращения Договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее, чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения Договора, если Договором не предусмотрено иное.
15. При утрате Страхователем или страховщиком в период действия Договора ОМС прав юридического лица вследствие реорганизации права и обязанности по настоящему Договору переходят к соответствующим правопреемникам.
16. За несвоевременное или неполное перечисление страховых взносов Страхователь несет ответственность в соответствии с Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды ОМС и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на ОМС.
17. В случаях отказа Страховщика в предоставлении застрахованному лицу медицинской помощи, при неполном или некачественном ее оказании Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере ________ рублей (или _________ процентов страхового взноса).
18. В случае нарушения сроков выдачи полисов застрахованным лицам Страховщик уплачивает Страхователю штраф в размере _________ рублей (или _________ процентов страхового взноса).
19. Действие страховых полисов, выданных в соответствии с настоящим Договором, прекращается либо одновременно с прекращением действия Договора, либо при увольнении застрахованного лица с места работы, либо в случае его смерти.
20. При увольнении работающего гражданина администрация предприятия обязана получить у него выданный ему полис и передать его Страховщику в согласованные сроки. При утрате полиса выдается его дубликат за дополнительную плату.
21. При причинении застрахованным лицом вреда своему здоровью вследствие нарушения предписанного ему медицинского режима Страховщик вправе предъявить застрахованному лицу иск о возмещении расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи.
22. Страхователь назначает из числа своих работников представителя для координации взаимоотношений по ОМС, о чем сообщает Страховщику и застрахованным лицам. Представитель Страхователя вправе получать страховые медицинские полисы (или их дубликаты) за застрахованных лиц.
23. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Страхователя, другой — у Страховщика.
24. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему Договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.
Страховщик ___________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Страхователь__________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Приложение к Договору ОМС неработающих граждан:
1. Территориальная программа ОМС населения Республики Калмыкия
2. Перечень медицинских учреждений, обеспечивающих медицинскую помощь в соответствии с заключенным Договором.
Страховщик: Страхователь:
___________________ ____________________
___
________199_г. ___
_________199_г.