Документ:Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии и лицензиатами
- Юрисдикция:
Россия
- Принявший орган:
- Главное управление образования Курганской области
- Дата принятия:
- 2015-08-13 00:00:00
- Языки:
- Русский язык
Приказ
Главного управления образования Курганской области
от 13 августа 2015 года № 1278
Об утверждении форм заявлений и справок, представляемых соискателями лицензии и лицензиатами
г. Курган
(ПРИЗНАН УТРАТИВШИМ СИЛУ:
Приказ Департамента образования и науки Курганской области от 18 . 02 .201 6 г. № 194 : [/content/act/a1652199‒84e1‒4da2-a759-a4c35e3e4c69.doc НГР RU 45000201600 079])
В целях исполнения полномочия по лицензированию образовательной деятельности организаций, расположенных на территории Курганской области (за исключением организаций, лицензирование которых относится к полномочиям федерального органа исполнительной власти), и на основании пункта 3 части 2 статьи 5 Федеральн ого закон а 1. Утвердить формы документов, используемых в процессе лицензирования образовательной деятельности:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
2 . Признать утратившим силу [/content/act/c8e01dc3‒8565‒47e2‒8a91‒29e38dc7ecc7.doc приказ Главного управления образования Курганской области от 15 января 201 4 года № 32]
3 . Опубликовать настоящий приказ в установленном порядке.
4 . Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Н ачальник Главного управления образования
Курганской области Л. Г. Бобкова
Приложение 1 к приказу
Главного
Курганской области
от 13 августа 2015 года № 1278
Об утверж дении форм заявлений и справок,
представляемых
лицензии и лицензиатами
Форма
Главное управление образования Курганской области
о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности
_________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица,
указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма юридического лица __________________________________________________________________________ ___________
Адрес места нахождения юридического лица __________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности __________________________________________________________________________________________________________ ___
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя______________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)_________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в е диный государственный реестр юридических лиц ____________________________________________________________________________________________ __
(указываются
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
_________________________________________________________________________________________________________________________________________ __ _
(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________________________________________________________ ______
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____
(указываются
по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
| Общее образование | |
| № п/п | Уровень образования |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| Профессиональное образование | ||||
| № | Коды профессий, специальностей | Наименования профессий, специальности | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| Профессиональное обучение | ||||
| № | Код | Наименование профессий рабочих, должностей служащих | Квалификация | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| Дополнительное образование | ||||
| № п/п | Подвиды | |||
| 1 | 2 | |||
| 1. | ||||
| 2. | ||||
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица
___________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица)
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала
___________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке на налоговый учет)
по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
| Общее образование | |
| № п/п | Уровень образования |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| Профессиональное образование | |||||
| № | Коды профессий, специальностей | Наименования профессий, специальности | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации | |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| Профессиональное обучение | |||||
| № | Код | Наименование профессий рабочих, должностей служащих | Квалификация | ||
| 1 | 2 | 3 | 4 | ||
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. | |||||
| Дополнительное образование | |
| № п/п | Подвиды |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности_________________________________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности_______________________________________________________________________ ___________
Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)__________________________________________________________________________________________________
Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)______________________________________________________________________________________________________
Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну _________________________________________________ ____________________________________________________________
Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций _______________________________________________________________ ____________________ __________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным [consultantplus://offline/ref=A3C66C3978E337BB8B37309F3FF88C51531A2E73C0CFDB639285E6A259B12534FC0281B473xFQBD статьей 15.2] Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487‒1
О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации
) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины __________________________ ____________________________________________________________
Номер телефона (факса) ___________________________ ____________________________________________________________
Номер телефона (факса) филиала юридического лица ___________________ ___________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ______________________ _____________________________________________________
Адрес электронной почты филиала юридического лица (при наличии) _________________ _________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ____
Дата заполнения __
__________ 20__ г.
__________________________ ________________________ ________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации
/индивидуальный предприниматель) индивидуального предпринимателя)
М. П.
Приложение 2 к приказу
Главного
образования
Об утверждении форм заявлений и представляемых соискателями
лицензии и лицензиатами
Форма
Главное управление образования Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию(и) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение(я) № ______________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от ___
__________ 20__ г., № ________ серия _______, номер бланка______________,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности) (в случае реорганизации в форме слияния, присоединения, преобразования указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности всех реорганизуемых юридических лиц)
в ыданную (ые)
(наименование лицензирующего органа)
в связи с а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования; б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения ;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением адреса места нахождения лицензиата;
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):
— при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
— в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности; ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):
— при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
— в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществлении образовательной деятельности;
и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными [consultantplus://offline/ref=A3C66C3978E337BB8B37309F3FF88C51531A2E71C6C4DB639285E6A259B12534FC0281B772FE2982x2Q0D частью 8 статьи 11] Федерального закона от 29 декабря 2012 г ода
к) приведением образовательной деятельности в соответствие с Федеральн ым законом от 29 декабря 2012 г ода № 273-ФЗ Об образовании в Российской Федерации
.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ______________________________________________________________________________________________________________ _______________________________ ___
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица,
указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма юридического лица ____________________________________________________________________ ________________
Адрес места нахождения юридического лица
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности __________________________________________________________________________________________________________ __
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя______________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)_________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
_________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___
(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в е диный государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о внесении записи в е диный государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в е диный государственный реестр индивидуальных предпринимателей
_________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____ ________________________________________________________________________
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
| Общее образование | |
| № п/п | Уровень образования |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| Профессиональное образование | ||||
| № | Коды профессий, специальностей | Наименования профессий, специальности | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| Профессиональное обучение |
| Дополнительное образование | |
| № п/п | Подвиды |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица
___________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица)
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______
(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке на налоговый учет)
по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
| Общее образование | |
| № п/п | Уровень образования |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
| Профессиональное образование | ||||
| № | Коды профессий, специальностей | Наименования профессий, специальности | Уровень образования | Присваиваемые по профессиям, специальностям квалификации |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 1. | ||||
| 2. | ||||
| 3. | ||||
| Профессиональное обучение |
| Дополнительное образование | |
| № п/п | Подвиды |
| 1 | 2 |
| 1. | |
| 2. | |
| 3. | |
- Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий (включая оборудованные учебные кабинеты, объекты для проведения практических занятий, объекты физической культуры и спорта) в каждом из мест осуществления образовательной деятельности_________________________________________________________________________________________________
- Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности__________________________________________ ___________________________
- Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация)__________________________________________________________________________________________________
- Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств)______________________________________________________________________________________________________
- Реквизиты выданной в установленном порядке лицензии на проведение работ с использованием сведений, составляющих государственную тайну, по образовательным программам, содержащим сведения, составляющие государственную тайну _________________________________________________ ____________________________________________________________
- Сведения о гражданах, являющихся учредителями соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей соискателя лицензии, планирующего осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций _______________________________________________________________ ____________________ __________
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям, предусмотренным [consultantplus://offline/ref=A3C66C3978E337BB8B37309F3FF88C51531A2E73C0CFDB639285E6A259B12534FC0281B473xFQBD статьей 15.2] Закона Российской Федерации от 11 марта 1992 г. № 2487‒1
О частной детективной и охранной деятельности в Российской Федерации
) на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за п ереоформ ление лицензии на осуществление образовательной деятельности, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины __________________________ ____________________________________________________________
Номер телефона (факса) _______________________________________________ ___________________________ _____________
Номер телефона (факса) филиала юридического лица ___________________ ___________________________________________
Адрес электронной почты (при наличии) ______________________ _____________________________________________________
Адрес электронной почты филиала юридического лица (при наличии) _________________ _________________________________
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ____
Дата заполнения __
__________ 20__ г.
__________________________ ________________________ ________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации
/индивидуальный предприниматель) индивидуального предпринимателя)
М. П.
- — предоставление данных сведений не требуется в связи с :
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования; б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением адреса места нахождения лицензиата;
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиатом в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности; ж) изменением перечня образовательных услуг в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;
з) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными [consultantplus://offline/ref=A3C66C3978E337BB8B37309F3FF88C51531A2E71C6C4DB639285E6A259B12534FC0281B772FE2982x2Q0D частью 8 статьи 11] Федерального закона от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ Об образовании в Российской Федерации
;
и) приведением образовательной деятельности в соответствие с Федеральным законом от 29 декабря 2012 года № 273-ФЗ Об образовании в Российской Федерации
.
Приложение 3 к приказу
Главного
Курганской области
Об утверждении форм заявлений и справок,
представляемых соискателями
лицензии и лицензиатами
Форма
Главное управление образования Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии (копии лицензии)
Прошу предоставить дубликат лицензии (копию лицензии) на осуществление образовательной деятельности (и (или) приложение(я) № _________ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) от ___
__________ 20__ г., № ___________ серия _______, номер бланка
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
выданную Главным управлением образования Курганской области
(наименование лицензирующего органа)
в связи с ____________________________________________________________________________________________________________________________________ __
(утратой лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней, порчей лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) к ней (нужное вписать))
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование лицензиата) ___________ _
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ __
Организационно-правовая форма юридического лица _________________________________________ _______________________________________ _____
Адрес места нахождения юридического лица __________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности __________________________________________________________________________________________________________ ___
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя______________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)_________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_________________________
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в е диный государственный реестр юридических лиц
_________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___
(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в е диный государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный документ указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств (листов записи) о внесении записи в е диный государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в е диный государственный реестр индивидуальных предпринимателей
_________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___
(указываются реквизиты свидетельства (листа записи) о внесении записи в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________________________________________________________________ ______
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____
(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______
(указыва е тся адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала юридического лица)
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала
___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______
(указываются код причины и дата постановки на учет в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке на налоговый учет)
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины __________________________ _________________________________________________ ______________________________
Номер телефона (факса) юридического лица/индивидуального предпринимателя ___________________________ ___________ _
Номер телефона (факса) филиала юридического лица ___________________ _________________________________________ __
Адрес электронной почты (при наличии) ______________________ ___________________________________________________ __
Адрес электронной почты филиала юридического лица (при наличии) _________________ _____________________________ ____
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет ____
Дата заполнения __
__________ 20__ г.
__________________________ ________________________ ________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации
/индивидуальный предприниматель) индивидуального предпринимателя)
М. П. *
Приложение 4 к приказу
Главного
образования Курганской области
от 13 августа 2015 года № 1278
Об утверждении форм заявлений и справок,
представляемых
Форма
Главное управление образования Курганской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления образовательной деятельности
____________________________________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) юридического лица,
указываются фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Организационно-правовая форма юридического лица _________________________________________________________________________ _______ _ ____
Адрес места нахождения юридического лица ___________________________________________________________________________ _____________ ______
(указывается адрес места нахождения юридического лица)
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
(указывается адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя______________________________________
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)_________________________________________
Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)_________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____ ________________________________________________________________________ ______
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица
________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала юридического лица)
сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой ранее в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности или приложением (приложениями) № _______ к лицензии на осуществление образовательной деятельности от ____" _________ 20__ г. № ______ серия ______, номер бланка ___,
(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)
выданной __________________________________________________________________
(указывается наименование лицензирующего органа)
Номер телефона (факса) юридического лица/индивидуального предпринимателя ___________________________ __________
Адрес электронной почты юридического лица/индивидуального предпринимателя (при наличии) ______________________ ___
Прошу направить информацию о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности или приложения (приложений) к ней в форме электронного документа : да/нет ______
Дата заполнения __
__________ 20__ г.
__________________________ ________________________ ________________________
(наименование должности (подпись) (фамилия, имя, отчество
руководителя организации
/индивидуальный предприниматель) индивидуального предпринимателя)
М. П.
Приложение 5 к приказу
Главного
Курганской области от 13 августа 2015 года № 1278
Об утверждении форм заявлений и справок,
представляемых соискателями лицензии и лицензиатами
Форма
Главное управление образования Курганской области
СПРАВКА
о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование и организационно-правовая форма соискателя лицензии (лицензиата))
___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)) *
Раздел 1. Обеспечение образовательной деятельности оснащенными
|
N п/п | Адрес (местоположе-ние) здания, строения, сооружения, помещения |
Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений (учебные, учебно-лабораторные, административные, подсобные, помещения для занятия физической культурой и спортом, для обеспечения обучающихся, воспитанников и работников питанием и медицинским обслуживанием, иное) с указанием площади (кв. м) ** |
Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование |
Полное наименование собственника (арендодателя, |
Документ -основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) ** | Кадастро-вый (или условный) номер объекта недвижи-мости ** |
Номер записи регистрации в е дином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним ** | Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности ** | Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация) ** |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |
| 1. | |||||||||
| 2. | |||||||||
| 3. | |||||||||
| Всего (кв. м): | X | X | X | X | X | X |
|
N п/п | Помещения с соответствующими условиями для работы медицинских работников | Адрес (местоположе-ние) помещений с указанием площади (кв. м) | Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование | Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества | Документ — основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) | Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости | Номер записи регистрации в едином государствен-ном реестре права на недвижимое имущество и сделок с ним |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
| 1. | Помещение(я) с соответствующими условиями для работы медицинских работников |
Раздел 3. Обеспечение образовательного процесса в каждом из мест осуществления образовательной деятельности оборудованными учебными кабинетами, объектами для проведения практических занятий, объектами физической культуры и спорта, необходимых для осуществления образовательной деятельности по образовательным программам
| N п/п | Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности, направления подготовки (для профессионального образования), подвида дополнительного образования | Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта с перечнем основного оборудования | Адрес (местоположение) учебных кабинетов, объектов для проведения практических занятий, объектов физической культуры и спорта (с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации) ** | Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование ** | Документ — основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия) ** |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| 1. | Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности (для профессионального образования), подвида дополнительного образования | ||||
| Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом: | |||||
| 2. | Наименование вида образования, уровня образования, профессии, специальности (для профессионального образования), подвида дополнительного образования | ||||
| Наименование образовательной программы (для дополнительного образования), предметы, курсы, дисциплины (модули) в соответствии с учебным планом: | |||||
Дата заполнения __
________ 20__ г.
__________________________ ________________________ _______________________
(наименование должности (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
руководителя организации) организации) (при наличии) руководителя организации)
М. П.
__________________________ ________________________ _______________________
(индивидуальный (подпись) (фамилия, имя, отчество
предприниматель) (при наличии) индивидуального предпринимателя)
М.П
- — не заполняются образовательными организациями, реализующими образовательные программы, содержащие сведения, составляющие государственную тайну.
Приложение 6 к приказу Главного
управления образования
Курганской области
от 13 августа 2015 года № 1278
Об утверж дении форм заявлений и справок,
представляемых соискателями
лицензии и лицензиатами
Форма
Главное управление образования Курганской области
СПРАВКА