Документ:ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

Материал из in.wiki
Перейти к навигации Перейти к поиску
ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ



Юрисдикция:
 Россия
Принявший орган:
Департамент здравоохранения Вологодской области


Дата принятия:
2022-03-21 00:00:00



Дата публикации:
2022-03-29 19:10:51








Языки:
Русский язык


ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛОГОДСКОЙ ОБЛАСТИ

 

ПРИКАЗ

От 21.03.2022

 

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ БЕСПЛОДИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

 

(в редакции приказа Департамента здравоохранения Вологодской области от 07.07.2023 № 539)

 

В целях совершенствования оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий

 

ПРИКАЗЫВАЮ:

 

1. Утвердить:

1.1. Порядок направления пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (приложение 1);

1.2. Положение о деятельности Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (приложение 2);

1.3. состав Комиссии БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (приложение 3);

1.4. состав Комиссии БУЗ ВО Череповецкий городской родильный дом по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (приложение 4);

1.5. Положение о Комиссии департамента здравоохранения области по вопросам организации экстракорпорального оплодотворения на территории Вологодской области  (приложение 5);

1. 6. состав Комиссии департамента здравоохранения области по вопросам организации экстракорпорального оплодотворения на территории Вологодской области (приложение 6);

                            1.7. форму Направление на Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (приложение 7);

              1.8. форму Заявление о направлении документов, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, в Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (приложение 8);

              1.9. Схему маршрутизации пациентов на Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (приложение 9);

              1.10. Схему маршрутизации пациентов для консультации врача-репродуктолога (приложение 10);

              1.11. форму Направление на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (приложение 11).

                            2. Главному врачу БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница (Д. В. Ваньков):

                            2.1. Определить лиц, ответственных за ведение листа ожидания для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения: из числа сотрудников кабинета вспомогательных репродуктивных технологий и специалистов службы информационных технологий.

                            2.2. Обеспечить:

                            2.2.1. размещение на официальном сайте БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница электронной версии листа ожидания пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения с указанием порядкового номера очереди, индивидуального шифра пациента, без указания персональных данных пациента;

                            2.2.2. обновление информации в листе ожидания для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения не менее 1 раза в неделю, указывая дату последнего обновления;

                            2.2.3. доступ пациентов к информации в листе ожидания;

                            3. Руководителям медицинских организаций области при выявлении пациентов с диагнозом бесплодие обеспечить:

3.1. обследование пациентов, в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года № 803н О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению;

3.2. направление пациентов на Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в соответствии со схемой маршрутизации.

              4. Признать утратившим силу приказ департамента здравоохранения области от 16 февраля 2017 года № 82 Об организации оказания медицинской помощи при лечении бесплодия с использованием вспомогательных репродуктивных технологий, за исключением пункта 4.

5. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника   департамента  здравоохранения области М. А. Трусова.

 

 

 

Начальник  департамента

А. Г. Плотников

 

 

 

 

Утвержден

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 1)

 

Порядок направления пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

(далее — Порядок)

 

1. Настоящий Порядок регулирует направление пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее — ЭКО) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 года № 803н О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению (далее — приказ № 803н).

2. Первичное обследование (лечение) пациента (супружеской пары) (далее — Пациент) проводится акушером-гинекологом в женской консультации или в центральной районной больнице. Устанавливаются показания (противопоказания) для проведения процедуры ЭКО, в соответствии с приказом № 803н. Пациенту выдается направление к врачу — репродуктологу по форме № 057/у-04 (приложение 5 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 ноября 2004 года № 255 О Порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг). К направлению прилагается выписка из медицинской карты с результатами обследований.

3. Врач — репродуктолог после изучения представленной Пациентом медицинской документации определяет план дальнейшего обследования и лечения, либо выдает направление Пациенту на Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (приложение 7) после оформления пациентом заявления о направлении документов, содержащих сведения, составляющих врачебную тайну (приложение 8) в соответствии со схемой маршрутизации пациентов на Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (приложение 9).

4. Комиссия по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее — Комиссия) принимает решение о постановке (отказе в постановке) в лист ожидания для лечения бесплодия методом ЭКО по программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — лист ожидания).

5. Врач — репродуктолог в недельный срок уведомляет Пациента о принятом Комиссией решении.

5.1. В случае отказа постановки в лист ожидания Пациент информируется о факте и причинах отказа, получает рекомендации по дальнейшим действиям.

5.2. В случае положительного решения Пациенту предоставляется информация:

о перечне клиник, принимающих участие в территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — Клиника);

о номере очереди в листе ожидания;

о способе получения дальнейшей информации, в том числе продвижения в очереди (сайт БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница);

о перечне необходимого перед процедурой ЭКО обследования;

о сроках годности результатов обследования.

5.3. Врач-репродуктолог определяет готовность вступления Пациента в протокол и направляет Пациента на первичную бесплатную консультацию в Клинику, выбранную Пациентом (из числа Клиник, участвующих в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, и федеральных медицинских организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти).

6. Клиника выдает справку о готовности вступления в протокол и направляет пациента в кабинет вспомогательных репродуктивных технологий (далее — кабинет ВРТ) БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница.

7. Врач кабинета ВРТ БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница выдает направление на процедуру ЭКО (приложение 11), с учетом даты, назначенной в выбранной Пациентом Клинике.

8. Пациент информируется сотрудником кабинета ВРТ БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница в письменном виде:

— о вступлении в протокол в срок, установленный лечащим врачом Клиники;

— о сроке действия направления три месяца.

— о продлении действия выданного направления при невступлении в протокол по уважительной причине (по информации Клиники) по личному заявлению Пациента в адрес Комиссии департамента здравоохранения области по вопросам организации экстракорпорального оплодотворения на территории Вологодской области, но не более 3 раз в течение года. Заявление подается в кабинет ВРТ БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница;

— о необходимости предоставления информации о результатах лечения в двухнедельный срок после окончания процедуры ЭКО;

— о повторной постановке в лист ожидания в соответствии с настоящим Порядком.

9. В случае если в процессе лечения бесплодия методом ЭКО не проведен перенос эмбриона в полость матки, но проведена его криоконсервация, направление для криопереноса предоставляется однократно в течение календарного года вне очереди, в сроки, установленные врачом Клиники (в рамках объемов, утвержденных для Клиники программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Вологодской области).

Во всех других случаях Пациент вносится в лист ожидания. Направление выдается в порядке очередности.

 



Утверждено

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 2)

 

 

Положение о деятельности Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее — Положение)

 

              1. Комиссия создается с целью отбора пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее — Комиссия).

2. Задачами Комиссии являются:

2.1. Рассмотрение документов, предоставляемых в соответствии с Порядком направления пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения.

              2.2. Принятие решения о направлении пациента для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения в медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

3. Заседания Комиссии проводятся не реже 1 раза в месяц, по мере поступления документов.

4. Решение Комиссии считается правомочным, если на заседании присутствовали не менее 1/3 ее состава. Если мнения членов Комиссии разделяются поровну, то голос председателя Комиссии является решающим.

5. Решение Комиссии оформляется протоколом (приложение к настоящему Положению).

6. Копии протоколов решения Комиссии в трехдневный срок направляются в кабинет вспомогательных репродуктивных технологий (далее — кабинет ВРТ) БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница для включения пациентов в лист ожидания. Лист ожидания формируется по дате предоставления документов в Комиссии.

7. Место хранения протоколов Комиссии — кабинет ВРТ БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница и кабинет ВРТ БУЗ ВО Череповецкий городской родильный дом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Приложение

к Положению о деятельности Комиссии

по отбору пациентов для проведения 

процедуры экстракорпорального оплодотворения

 

 

Протокол заседания Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

 

№ _____                                                                                       _____________ 20__ г.

 


(наименование медицинской комиссии)

 

Комиссия в составе:

Председатель комиссии ________________________________________________

Члены комиссии ______________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Секретарь комиссии ____________________________________________________

 

Перечень обсуждаемых вопросов:

О направлении на лечение или отказ в направлении пациента _______________________________________________________________________.

 

Материалы, изученные в ходе заседания комиссии:

 

Фамилия, имя, отчество пациента __________________________________________

Дата рождения пациента _________________________________________________

Номер полиса обязательного медицинского страхования ________________________

Основной диагноз _________________________________________________________

Код по МКБ   _____________________________________________________________

 

Решение врачебной комиссии:

 

Направление на лечение __________________________________________________

Наименование выбранной медицинской организации __________________________

 

Отказ в направлении, обоснование ___________________________________________

________________________________________________________________________

 

Подписи членов комиссии:

 
Председатель комиссии:   __________ (подпись)/__________ (Ф. И.О.)
Члены комиссии:   __________ (подпись)/__________ (Ф. И.О.)
    __________ (подпись)/__________ (Ф. И.О.)
    __________ (подпись)/__________ (Ф. И.О.)
Секретарь комиссии:   __________ (подпись)/__________ (Ф. И.О.)

 

Утвержден

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 3)

 

Состав Комиссии БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

 

 

Милосердов С. В. — заместитель главного врача по акушерству и гинекологии БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии департамента здравоохранения области, председатель  Комиссии;

Секушина Н. Ю. — акушерка кабинета вспомогательных репродуктивных технологий БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница, секретарь Комиссии.

Члены Комиссии:

Казачковская Н. В. — врач акушер-гинеколог кабинета вспомогательных репродуктивных технологий БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница,

Тарасова Е. В. — главный врач БУЗ ВО Вологодский областной центр охраны семьи и репродукции, главный внештатный врач — репродуктолог департамента здравоохранения области,

Лукин А. Г. — заведующий женской консультацией № 1 БУЗ ВО Вологодский городской родильный дом;

Кудряшова М. А. — заведующий консультативно — диагностической

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Утвержден

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 4)(в редакции приказа Департамента здравоохранения Вологодской области от 07.07.2023 № 539) 

Состав Комиссии БУЗ ВО Череповецкий городской родильный дом по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

 

Якунин В. А. — заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи БУЗ ВО "Медсанчасть Северсталь, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии департамента здравоохранения Вологодской области по г. Череповцу, председатель  Комиссии;

Двойникова А. Л. — старшая акушерка женской консультации № 2 БУЗ ВО "Череповецкий городской родильный дом .

Члены комиссии:

Конатыгина Н. Н. — заведующая женской консультацией БУЗ ВО Череповецкая городская поликлиника № 7 им. П. Я. Дмитриева;

Зверева Татьяна Вячеславовна — заведующий женской консультацией № 2 БУЗ ВО Череповецкий городской родильный дом, врач акушер — гинеколог ;

Мяснов Г. В. — главный врач БУЗ ВО Череповецкий городской родильный дом.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Утверждено

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 5)

 

 

Положение о Комиссии департамента здравоохранения области по вопросам организации экстракорпорального оплодотворения на территории Вологодской области

 

1. Задачей Комиссии департамента здравоохранения области по вопросам организации экстракорпорального оплодотворения на территории Вологодской области (далее — Комиссия департамента здравоохранения области) является решение вопросов организации экстракорпорального оплодотворения на территории Вологодской области:

1.1. Рассмотрение заявлений, предоставляемых в Комиссию департамента здравоохранения области, по вопросам направления пациентов в медицинские организации, не участвующие в реализации территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

1.2. Рассмотрение заявлений пациентов, не согласных с решениями Комиссии БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения или Комиссии БУЗ ВО Череповецкий городской родильный дом по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения.

1.3. Рассмотрение вопросов организации экстракорпорального оплодотворения на территории Вологодской области

2. Заседания Комиссии департамента здравоохранения области проводятся не реже 1 раза в квартал, возможно проведение внеочередных заседаний.  

3. Решение Комиссии департамента здравоохранения области считается правомочным, если на заседании присутствовали не менее 1/3 ее состава. Если мнения членов Комиссии разделяются поровну, то голос председателя Комиссии является решающим.

4. Решение Комиссии департамента здравоохранения области оформляется протоколом с указанием номера, даты проведения заседания.

 

 

 

 

 



Утвержден

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 6)  

(в редакции приказа Департамента здравоохранения Вологодской области от 07.07.2023 № 539)

 

Состав Комиссии департамента здравоохранения области  по вопросам организации экстракорпорального оплодотворения на территории Вологодской области

 

             

Трусов М. А., — заместитель начальника департамента, председатель  Комиссии;

Дубовенко Л.С . — начальник управления организации медицинской помощи и профилактики департамента здравоохранения области, заместитель председателя Комиссии;

Артемьева Т. Е. — заместитель начальника управления организации медицинской помощи и профилактики, начальник отдела организации медицинской помощи женщинам и детям, заместитель председателя Комиссии;


Члены Комиссии:

Курапова М. А. — главный врач БУЗ ВО Вологодский городской родильный дом заменить словами "Курапова М. А. — заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи БУЗ ВО "Вологодский городской родильный дом ;  

Курапова М. А. — главный врач БУЗ ВО Вологодский городской родильный дом;

Милосердов С. В. — заместитель главного врача по акушерству и гинекологии БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии департамента здравоохранения области;

Якунин В. А. — заместитель главного врача по акушерско-гинекологической помощи БУЗ ВО "Медсанчасть Северсталь, главный внештатный специалист по акушерству и гинекологии по городу Череповцу департамента здравоохранения области;

Гагарова Е. А. — заместитель директора Территориального фонда обязательного медицинского страхования Вологодской области (по согласованию).

 

 

 

 

Утверждена

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 7)

 

форма

 

 

 

Направление на Комиссию по отбору пациентов

для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

 

 

1. Номер страхового полиса _________________________________________________

2. Фамилия Имя Отчество ___________________________________________________

3. Дата рождения __________________________________________________________

4. Адрес прописки/регистрации в Вологодской области ___________________________

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Код диагноза по МКБ _____________________________________________________

6. Обоснование направления _________________________________________________

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Медицинский работник,

направивший пациента       ______________  ______________________  ______________

                                                                должность                          фамилия, инициалы                       подпись

 

8. Руководитель медицинской

организации/подразделения      _______________  _________________________________

 

 

                                                                           подпись                                 расшифровка подписи

              мп                                       ______ ______________ 20 ___ г.

 

 

 

 

Утверждена

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 8)

 

форма

 

 

Заявление о направлении документов, содержащих сведения, составляющие врачебную тайну, в Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

 

 

На основании части 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года                № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации с письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.

              На основании вышеизложенного и руководствуясь частью 3 статьи 13 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации, ______________________________________________

                                                                    (Ф. И.О. пациента)

заявляет о своем согласии на направление на Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения следующих документов, содержащих сведения, составляющих врачебную тайну:

              — Направление на Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения;

              — Лист обследования пациента;

              — Выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

 

_________________ _____ г.

 

Пациент: _______________/______________________

                           (подпись)                                   (Ф. И.О.)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Утверждена

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 9)

 

Схема маршрутизации пациентов на Комиссию по отбору пациентов

для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

 
Медицинская организация, направляющая пациентов Комиссия по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

БУЗ ВО Вологодский городской  родильный дом

БУЗ ВО Бабушкинская центральная районная больница

БУЗ ВО Вашкинская центральная районная больница

БУЗ ВО Великоустюгская центральная районная больница

БУЗ ВО  Верховажская центральная районная больница

БУЗ ВО Вожегодская центральная районная больница

БУЗ ВО Вологодская центральная районная больница

БУЗ ВО Вытегорская центральная районная больница

БУЗ ВО  Грязовецкая центральная районная больница;

БУЗ ВО Кирилловская центральная районная больница

БУЗ ВО Кич-Городецкая

центральная районная больница им. В. И. Коржавина

БУЗ ВО Междуреченская центральная районная больница

БУЗ ВО Никольская центральная районная больница

БУЗ ВО Нюксенская центральная районная больница

БУЗ ВО Сокольская центральная районная больница

БУЗ ВО Сямженская центральная районная больница

БУЗ ВО Тарногская центральная районная больница

БУЗ ВО Тотемская центральная районная больница

БУЗ ВО Усть-Кубенская центральная районная больница

БУЗ ВО Харовская центральная районная больница

Комиссия БУЗ ВО Вологодская областная клиническая больница по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

 

БУЗ ВО Череповецкий городской родильный дом

БУЗ ВО "Медсанчасть Северсталь

БУЗ ВО Череповецкая городская больница

БУЗ ВО Череповецкая городская поликлиника № 7 им. П. Я. Дмитриева

БУЗ ВО "Бабаевская центральная районная больница

БУЗ ВО Белозерская центральная районная больница

БУЗ ВО Кадуйская центральная районная больница

БУЗ ВО Устюженская центральная районная больница

БУЗ ВО Чагодощенская центральная районная больница

БУЗ ВО Шекснинская центральная районная больница

 

Комиссия БУЗ ВО Череповецкий городской родильный дом по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

 

 

 

Утверждена

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 10)

(в редакции приказа Департамента здравоохранения Вологодской области от 07.07.2023 № 539)

 

Схема маршрутизации пациентов

для  консультации врача — репродуктолога

 
Медицинская организация Муниципальное образование

 

 

 

 

 

 

БУЗ ВО Вологодский областной центр охраны семьи и  репродукции
Бабушкинский муниципальный округ
Вашкинский муниципальный округ
Великоустюгский мун иципальный округ
Верховажский муниципальный округ
Вожегодский муниципальный округ
Вологодский муниципальный округ
Вытегорский муниципальный район
Грязовецкий муниципальный округ
Кирилловский муниципальный округ
Кичменско-Городецкий муниципальный округ
Междуреченский муниципальный округ
Никольский муниципальный округ
Нюксенский муниципальный округ
Сокольский муниципальный округ
Сямженский муниципальный округ
Тарногский муниципальный округ
Тотемский муниципальный округ
Усть-Кубинский муниципальный округ
Харовский муниципальный округ
Город Вологда

БУЗ ВО Череповецкий городской родильный дом

женская консультация  № 2
Город Череповец 
Бабаевский муниципальный округ
Белозерский муниципальный округ
Кадуйский муниципальный округ
Устюженский муниципальный округ
Чагодощенский муниципальный округ
Череповецкий муниципальный район
Шекснинский муниципальный район

 

 

 

Утверждена

приказом департамента 

здравоохранения области

от 21.03.2022 № 288

                                                                                                                                 (приложение 11)

 

форма

 

 

Направление на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования

 

__________________ от ____ ____________ 20___ г.

 

___________________________________________________________________________

(Ф. И.О. пациента, направляемого для проведения экстракорпорального оплодотворения

(далее — ЭКО)

_____________________   ___________________________   ____________________

(шифр пациента)                                  (дата рождения)                    (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан)

__________________________________      ___________________________________

(полис ОМС)                                                  (СНИЛС)

______________________________________________________________________ _____

(адрес регистрации/места жительства)

___________________________________________________________________________

(код диагноза по [C:\Users\Tatarinov_VyI\AppData\Local\Temp\13230\zakon.scli.ru МКБ])

___________________________________________________________________________

(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, выдавшей направление)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

__________________________________   ______________________________________

(Ф. И.О. председателя комиссии)                                      М. П.                  (должность)