Документ:Приказ от 11.04.2018 № 298 Департамент здравоохранения города Севастополя
- Юрисдикция:
Россия
- Принявший орган:
- Департамент здравоохранения города Севастополя
- Дата принятия:
- 2018-04-11 00:00:00
- Языки:
- Русский язык
ПРАВИТЕЛЬСТВО СЕВАСТОПОЛЯ
<img src="data:image/png;base64,iVBORw0KGgoAAAANSUhEUgAAAoMAAAAGCAYAAAC4jJTMAAAAAXNSR0IArs4c6QAAAARnQU1BAACxjwv8YQUAAAAJcEhZcwAADsMAAA7DAcdvqGQAAABCSURBVGhD7daxDQAxDAMx77/0p0n1kRcQeAA7DaD59QEAUG8tjQEA6LKWxgAAdFlLYwAAukiSJElv6TkCANDlNnMA0RxlRNPOS8gAAAAASUVORK5CYII=" height="6" width="643"></img>ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ
П Р И К А З
" 11 " 04 .2018 № 298
Об утверждении форм заявлений, используемых в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Во исполнение статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ О лицензировании отдельных видов деятельности
, в соответствии
с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации
, постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
, руководствуясь приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.11.2017 № 908н
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Утвердить следующие формы заявлений, предоставляемых соискателями лицензий и лицензиатами при обращении в сектор лицензирования Управления по лекарственному обеспечению и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Департамента здравоохранения города Севастополя:
1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в соответствии с Приложением № 1;
1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в соответствии с Приложением № 2 в связи с:
1.2.1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования;
1.2.2. реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);
1.2.3. изменением наименования юридического лица;
1.2.4. изменением адреса места нахождения юридического лица;
1.2.5. изменением адреса(ов) места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности (в случае изменения адресности (индекса, наименования населенного пункта, переименования улицы, изменения номера дома и т\. п\., но сохранения самого места осуществления);
1.2.7. прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;
1.2.8. прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам;
1.3. заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в соответствии с Приложением № 3 в связи с:
1.3.1 изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности (адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемой деятельности, не указанный(ые) в лицензии);
1.3.2. изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных
в лицензии;
1.4. заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
- Признать утратившими силу следующие приказы Департамента здравоохранения города Севастополя:
2.1. приказ от 15.04.2016 № 441 О порядке лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
;
О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Севастополя от 15.04.2016 № 441
О порядке лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
- Главному внештатному специалисту пресс-секретарю Снегирёвой В. А. опубликовать настоящий приказ на официальном портале органов государственной власти sevastopol . gov . ru .
- Данный приказ вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования.
- Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Департамента здравоохранения города Севастополя Михневича Д. В.
Директор Департамента А. Ю. Бахлыков
Приложение № 1
к приказу Департамента здравоохранения города Севастополя
от 11.04.2018 № 298
| Регистрационный номер: | от |
|
В Департамент здравоохранения города Севастополя |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
| 1. | Организационно-правовая форма | |
| 2. | Полное наименование юридического лица | |
| 3. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
| 4. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |
| 5. | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 6. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 7. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ______ № ________________
Адрес ______________________________ |
| 8. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 9. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе |
Выдан ______________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________________ Бланк: серия ______ № ________________ |
| 10. | Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности | Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
|
| [consultantplus://offline/main?base=LAW;n=114224;fld=134;dst=100038 <*>] | |
| [consultantplus://offline/main?base=LAW;n=114224;fld=134;dst=100038 <*>] | ||
| [consultantplus://offline/main?base=LAW;n=114224;fld=134;dst=100038 <*>] | ||
| 11. | Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация) |
Выдан ______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи _________________________ № __________________________________ |
| 12. | Сведения о помещениях для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним |
Выдан ______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ)
Дата выдачи _________________________ № __________________________________ |
| 13. | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ |
Выдан ______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи _________________________ № __________________________________ |
| 14. | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ |
Выдан ______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи _________________________ № __________________________________ |
| 15. | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ |
Выдан ______________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ) Дата выдачи _________________________ № __________________________________ |
| 16. | Контактный телефон соискателя лицензии | |
| 17. | Адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
| 18. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
| 19. |
Форма получения лицензии (* — нужное указать) |
|
| 20. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Направлять / не направлять (нужное указать) |
[consultantplus://offline/main?base=LAW;n=114224;fld=134;dst=100038 <*>] вставить выполняемые работы и оказываемые услуги для каждого адреса места осуществления, выбрав их и скопировав из Справочника РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ; (при заявлении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55 вышеуказанного СПРАВОЧНИКА — с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня).
К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается [#Par228 опись] документов согласно приложению № 1.
В лице _______________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
действующего на основании_____________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.
______________ 201___г. |
_____________________________________ (подпись) |
М. П.
Приложение № 1
к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган
Департамент здравоохранения города Севастополя
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
| № п/п | Наименование документа |
Кол-во листов |
| 1. | Заявление <*> | |
| 2. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном сновании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним<*> | |
| 3. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**> | |
| 4. | Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*> | |
| 5. | Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений<*> | |
| 6. | Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*> | |
| 7. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**> | |
| 8. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**> | |
| 9. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации <**> | |
| 10. | Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*> | |
| 11. | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация) | |
| 12. | Доверенность |
--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/ должностное лицо лицензирующего органа:
представитель соискателя лицензии:
_____________________________________ _______________________________________
(Ф. И.О., должность, подпись) (Ф. И.О., должность, подпись)
_____________________________________ Дата ___________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ___________________________
Количество листов _______________________
М. П.
М. П.
Приложение № 2
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 11.04.2018 № 298
| Регистрационный номер: | от |
|
В Департамент здравоохранения города Севастополя |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный № ________________ лицензии от ____
________________ 201__ г.,
предоставленной _____________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)I. В связи с:
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] реорганизацией юридического лица в форме преобразования
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] реорганизацией юридического лица в форме слияния
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] изменением наименования юридического лица
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] изменением адреса места нахождения юридического лица
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
| № п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате/лицензиатах | Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике |
| 1. | Организационно-правовая форма | ||
| 2. | Полное наименование юридического лица | ||
| 3. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
| 4. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||
| 5. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
| 6. |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (указываются в приложении № 1 к заявлению) |
|
|
| 7. | Государственный регистрационный номер | ||
| 8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан _____________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _______ Бланк: серия _______ № ________________
Адрес _____________ __________________ |
Выдан ___________ (орган, выдавший документ)
Дата выдачи _____ Бланк: серия _____ № ______________
Адрес __________ ________________ |
| 9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 10. | Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе |
Выдан _____________ (орган выдавший документ)
Дата выдачи: _______ Бланк: Серия ___ №________ |
Выдан __________ (орган выдавший документ)
Дата выдачи: _____ Бланк: Серия ___ №_____ |
| 11. | Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности |
______________________________________ (орган, принявший решение)
Реквизиты документа ___________________ | |
| 12. | Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц |
Выдан ________________________________ (орган выдавший документ)
Дата выдачи: __________________________ Бланк: Серия ___________ №___________________ | |
| 13. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | ||
| 14. | Контактный телефон лицензиата | ||
| 15. | Адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
| 16. | Форма получения лицензии |
| |
| 17. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Направлять / не направлять (нужное указать) | |
- Нужное указать.
**Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке
II. В связи с:
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам
| № п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате или его правопреемнике |
| 1. | Организационно-правовая форма | |
| 2. | Полное наименование юридического лица | |
| 3. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
| 4. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | |
| 5. | Адрес места нахождения юридического лица | |
| 6. | Государственный регистрационный номер | |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Контактный телефон лицензиата | |
| 9. | Адрес электронной почты (в случае, если имеется) | |
| 10. |
Форма получения лицензии |
|
| 11. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Направлять / не направлять (нужное указать) |
| 12. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | |
| 13. | [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
| 13.1 |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений |
__________________________________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
__________________________________________________________________________________ (указать работы и услуги согласно [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DF17K3F0M приложению] к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085) |
| 13.2 | Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии | |
| 14. | [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии | |
| 14.1 |
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений. Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности |
__________________________________________________________________________________ (указать работы и услуги согласно [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DF17K3F0M приложению] к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
__________________________________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) |
| 14.2 | Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг | |
- Нужное указать.
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагаются перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 1, а также [#Par228 опись] документов согласно приложению № 2.
_____________________________________________________________________________
(Ф. И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
____
_______________ 20____ г. _______________________
(Подпись)
М. П.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
| № п/п | Адрес места осуществления деятельности | Фактически осуществляемые виды работ и услуг | |||||
|
Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица | |||||||
| (подпись) | (И. О. Фамилия) | ||||||
М. П.
Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
_____________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
Департамент здравоохранения города Севастополя
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ([consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] нужное указать)
I. В связи с:
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] реорганизацией юридического лица в форме преобразования
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] реорганизацией юридического лица в форме слияния
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] изменением наименования юридического лица
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] изменением адреса места нахождения юридического лица
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
II. В связи с:
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1 | Заявление о переоформлении лицензии <*> | |
| 2 | Оригинал действующей лицензии <*> | |
| 3 | Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии** | |
| 4 | Доверенность |
--------------------------------
<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял должностное
лицензиат/ представитель лицензиата: лицо лицензирующего органа:
___________________________________ ______________________________
(Ф. И.О., должность, подпись) (Ф. И.О., должность, подпись)
___________________________________ Дата ____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № _____________________
Количество листов ________________
М. П. М. П.
Приложение № 3
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 11.04.2018 № 298
| Регистрационный номер: | от |
|
В Департамент здравоохранения города Севастополя |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный № __________________ лицензии от ______
____________ 201__ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
В связи с:
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
| № п/п | Сведения о заявителе | Сведения о лицензиате или его правопреемнике | |
| 1. | Организационно-правовая форма | ||
| 2. | Полное наименование юридического лица | ||
| 3. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | ||
| 4. | Фирменное наименование (в случае, если имеется) | ||
| 5. | Адрес места нахождения юридического лица | ||
| 6. | Государственный регистрационный номер | ||
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||
| 8. | Контактный телефон лицензиата | ||
| 9. | Адрес электронной почты (в случае, если имеется) | ||
| 10. | Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины | ||
| 11. |
Форма получения лицензии |
| |
| 12. | Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме) |
Направлять / не направлять (нужное указать) | |
| 13. | [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности | ||
| 13.1 |
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотичес-ких средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DF16K3F8M пунктами 2], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DF16K3FBM 3], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1FK3F9M 11], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1FK3FDM 15], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1FK3FCM 16], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1EK3FBM 23], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1EK3FFM 27], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1EK3FEM 28], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1DK3F1M 39], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FBM 43], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FAM 44], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1BK3FDM 55], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1AK3FBM 63] приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 — с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF48F37305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DA18K3FEM списки I] — [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF48F37305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DC1EK3FCM III] перечня) |
__________________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
________________________________________________________________________________ (Указать работы и услуги согласно [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DF17K3F0M приложению] к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085) | |
| 13.2 |
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) |
Выдан ___________________________ (наименование органа (организации), выдавшего документ)
Дата выдачи ______________________ № _______________________________
Новый(ые) адрес(а) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: ________________________ _________________________________ | |
| 13.3 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним | Реквизиты документов: ____________ | |
| 13.4 | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EF9DF4DF27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DA1CK3FBM абзацем] |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF48F37305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DA18K3FEM Список I] прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны __________________________________________________________________ (указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Главного управления по контролю за оборотом наркотиков Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) | |
| 13.5 | Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF48F37305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DA18K3FEM списки I] — [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF48F37305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DC1EK3FCM III] перечня | Реквизиты сертификата: ____________ | |
| 14. | [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FEM <*>] изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии | ||
| 14.1 |
Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензи-руемого вида деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ оказании услуг), предусмотренных [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DF16K3F8M пунктами 2], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DF16K3FBM 3], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1FK3F9M 11], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1FK3FDM 15], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1FK3FCM 16], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1EK3FBM 23], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1EK3FFM 27], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1EK3FEM 28], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1DK3F1M 39], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1CK3FAM 44], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1BK3FDM 55], [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE1AK3FBM 63] приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих расте-ний, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF48F37305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DA18K3FEM списки I] — [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF48F37305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DC1EK3FCM III] перечня) |
__________________________________________________________ (указать работы и услуги согласно [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF46F27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DF17K3F0M приложению] к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)
__________________________________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) | |
| 14.2 | Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответст-вующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятель-ности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегист-рированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, ранее не указанную в лицензии) | Реквизиты документов: ________ | |
| 14.3 | Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EF9DF4DF27305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DA1CK3FBM абзацем] третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии) |
Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркоти-ческих средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркоти-ческих средств, психотропных веществ и внесенных в [consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADF48F37305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DA18K3FEM Список I] прекурсоров, и (или) культивиро-вание наркосодержащих расте-ний, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техничес-кими средствами охраны __________________________________________________________ (указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Главного управления по контролю за оборотом наркотиков Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение) | |
К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается [#Par228 опись] документов согласно приложению № 1.
_____________________________________________________________________________
(Ф. И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)
____
_______________ 20____ г. ______________________
(Подпись)
М. П.
Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
Департамент здравоохранения города Севастополя
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений ([consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] нужное указать)
I. В связи с:
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии <*> | |
| 2. | Оригинал действующей лицензии <*> | |
| 3. | Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*> | |
| 4. | Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> | |
| 5. | Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**> | |
| 6. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**> | |
| 7. | Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I—III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <**> | |
| 8. | Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) <**> | |
| 9. | Доверенность |
II. В связи с:
[consultantplus://offline/ref=42292BBC3C6D9097106281968D3150984EFADE48FC7305DB376F33416AB4250BED9A2B1244DE18K3F0M <*>] изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии
| № п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
| 1. | Заявление о переоформлении лицензии <*> | |
| 2. | Оригинал действующей лицензии <*> | |
| 3. | Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии) | |
| 4. | Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранеене указанную в лицензии) | |
| 5. | Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии) | |
| 6. | Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии) | |
| 7. | Доверенность |
--------------------------------
<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.
Документы сдал Документы принял должностное
лицензиат/ представитель лицензиата: лицо лицензирующего органа:
__________________________________ ________________________________
(Ф. И.О., должность, подпись) (Ф. И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата _____________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № ______________________
Количество листов _____________________
М. П. М. П.
Приложение № 4
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от 11.04.2018 № 298
В Департамент здравоохранения города Севастополя
Полное наименование заявителя
Исх. № _____________________
| от |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(полное наименование юридического лица)
(место нахождения юридического лица)
(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной
(наименование лицензирующего органа)
Номер и дата регистрации лицензии
|
Руководитель юридического лица | |||
| (подпись) | (Ф. И.О.) |
М. П.
<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.
Приложение № 5
к приказу Департамента
здравоохранения города Севастополя
от __________ № __________
|
Регистрационный номер: __________________________ (заполняется лицензирующим органом) |
от ____________________________
В Департамент здравоохранения города Севастополя |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
Регистрационный № _________________________ лицензии от ____" __________ 20___г. ,
предоставленной ________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
| 1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица | |
| 2. | Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 3. | Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется) | |
| 4. | Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса) | |
| 5. | Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица | |
| 6. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию |
Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия ________ № ____________
Адрес_______________________________________________________________________ |
| 7. | Идентификационный номер налогоплательщика | |
| 8. | Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе |
Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ № ___________ |
| 9. |
Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | |
| 10. | Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений | |
| 11. | Номер телефона, (в случае, если имеется), адрес электронной почты | |
| 12. | Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа |
|
<*> Нужное указать.
,
(Ф. И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)| " | " | 20 | г. |
(подпись)
М. П.
Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ О лицензировании отдельных видов деятельности
).